打造防治融合的新型卫生体系

文／王 辰 刘远立

人的全生命周期健康及其相对应的专业照护是一个连续的整体，然而，以专科化（亚专科化）为特点的现代西方医学和以激发个体和集体的相互竞争为特点的市场经济体制在很大程度上引发了医疗卫生体系的碎片化。如何有效实现以健康为中心的医防结合与防治融合，目前尚缺乏有效可行的政策措施和制度保障。打造防治融合的新型卫生体系，国际上有哪些经验和启示？对我国实践又有什么借鉴和建议？

全科医生团队发挥核心作用

从国际趋势看，微观层面，落实防治融合的主体是多元化的基层医疗卫生机构，必须充分发挥全科医生团队的核心作用。

世界各国大多十分重视利用各种手段来“强基层”，而基层医疗卫生机构的核心是全科医生。对全科医生的资质要求是随着一个国家的社会经济和医学科技发展水平的提高而循序渐进和不断提高的。英国的全科医生培养是“5+2+3”模式，即经过10年的教育和培训才能成为一名全科医生，在数量上全科医生占英国医生总数40%。在美国执业的全科医生分为一般的“初级保健医生”（拿到医生执照即可开业）和作为专科医生的“家庭医生”（培养年限更长）。

全科医生团队主体多元化，服务提供多样化。英国的全科医生绝大多数是在私人诊所从业，在新加坡和香港等地，私人开业医生也占到基层医疗卫生机构服务总量的80%左右，政府直接举办的基层医疗卫生机构主要是为低收入人群提供服务。

进入慢病时代后，不同全科医生团队所提供的服务应该遵循按需配置和量力而行的原则来制定。英国曾经在1990年推出全科医生签约服务，所规定的各项职责与我国“国家基本公共卫生服务项目”的12大类45个项目的内容十分接近，目的在于让全科医生将更多精力投放到以预防为主的公共卫生服务上。但由于工作量激增，以及过于严格的绩效考核制度，不少全科医生放弃了相关职责和经费，依然将工作重点放在诊疗服务方面。因此，自1993年开始，英国政府将原来庞杂的公共卫生服务项目归结为3个与防治慢性病有关的健康促进套餐，全科医生可以根据社区居民的健康状况从套餐中选择一个来完成。美国的做法则是鼓励全科医生团队积极进行模式创新，例如，承担了政府委托的贫困人群慢病管理任务的全科医生团队通过雇用和训练一批只有高中文化程度但沟通能力很强的“健康教练”来有效实施对慢病病人的管理。

全科医生作为社区健康和住院服务“守门人”的地位是靠政府的一系列制度安排来实现的。英国政府要求每一位居民必须在当地的一个全科医生团队注册，并通过支付全科医生签约服务人头费的形式,达到激励全科医生重视预防保健、促进居民健康、主动节约医疗费用的目的。英国全科医生的收入与专科医生差距不大，属于高收入人群，有效保证了全科医生岗位的吸引力。美国的医疗保险计划虽然种类繁多，但大多要求投保者在保险计划提供的有资质的全科医生名单上选一名全科医生签约，并且要求患者必须经过全科医生的转诊才能去上级医疗机构。

整合型医疗体系是功能主体

国际经验显示，在中观层面，保障防治融合可持续发展的功能主体是以人为本的整合型医疗保健体系。

据公开发表的学术研究测算：2012年全年，美国因医疗差错所导致的病人死亡人数在20万人到40万人之间。建立整合型医疗卫生体系的核心就是通过医疗卫生资源的横向与纵向整合，减少医疗差错，提高资源利用率，控制卫生费用并促进居民健康。

英国自1974年开始尝试将原来相互独立的全科医生和医院机构整合到从卫生部到各级卫生局的一条线管理中，实现了不同级别医疗卫生服务机构的纵向整合。2002年，英国全民医疗系统（NHS）通过整合服务信托与地方政府合作，将卫生服务和原本由地方政府负责的社会照顾服务整合在一起，简化了服务流程，为老年人、康复人群、精神病患者和残疾人等重点人群提供整合型卫生保健服务和生活照护。2014年，英国卫生部出台“心血管疾病全面防控战略”，将健身房、游泳池和健身教练等民间资源整合到卫生保健服务体系中。具体来讲，政府一次性购买健身机构的闲置时间，全科医生根据患者情况开具“锻炼处方”，按就近原则将患者或高危人群安排至健身机构，再由健身教练督促其完成健身计划。

在优化资源配置上，新加坡是将政府干预和社会参与相融合的典范。其医疗卫生制度的基本原则是首先强调个人的责任，然后是政府的必要支持。新加坡所有公共医疗机构和设施都归属于一个国有资产管理公司，名为“卫生部控股有限公司”，下属的两大医疗集团（新加坡国立大学医疗集团和新加坡保健集团）由公立医院和综合诊所组成，集团之间相互竞争，为居民提供包括初级保健和住院服务在内的全面的医疗保健服务，而且“双向转诊”不再需要政府提倡，是集团内一项日常的业务行为。同时，新加坡公立医院根据舒适程度和私密性等非临床必须的酒店式服务内容将病房分为5个等级，由患者自主选择，医院收费及个人支付比例都不同。

全民健康促进需协同推进

国际经验还显示，从宏观层面，在21世纪推动全民健康促进的有效途径是基于大数据并在一定程度上实行垂直化管理的新型公共卫生系统，必须充分发挥政府（特别是中央政府）的主导作用和跨部门合作以及全社会参与的协同作用。

近年来，发达国家传统的专业疾病预防和公共卫生机构的功能发生了很大改变，已经从直接提供预防医学服务向“大卫生”方向转变，即越来越多地承担起新职能：基于大数据的人群健康及其危险因素的科学监测和重大健康干预项目的成本—效果评估；发布流行病学的预测预警分析结果；帮助提高全民的健康素养；受政府委托，针对人群健康的主要决定因素策划并组织实施重大跨部门合作的健康促进活动。

美国的公共卫生体系或许代表了大国公共卫生发展的未来，这是因为：首先，美国公共卫生机构的从业人员包括了有临床背景的专业人员和非医学背景的人员，这在一方面保证了防治融合在专业上的有效衔接，另一方面又便于落实“大卫生”战略的跨学科和跨部门的合作；鉴于现代社会人口流动性加大，美国的疾病预防控制系统采取的是中央政府主导下的垂直化管理。此外，美国疾病预防控制中心还在不少国家设有代表处， 以引领和协调疾病控制的跨国行动；在职能转化方面，更加注重必要的实验室网络建设和大数据的整合利用，为循证决策提供技术支持。

防治融合中国道路怎么走

在我国建立防治融合新体系，需要把握以下关键点。

以家庭医生团队为核心，充分发挥基层医疗卫生机构在落实防治融合中的基础性作用。

积极扩大家庭医生签约服务的人力资源供应。应该允许和鼓励私人开业或在各级各类医疗机构工作的有资质、有意愿全职或兼职承担家庭医生签约服务的医师和助理医师，选择自己组团或参与现有的团队作业。

公开各地符合条件的家庭医生团队长名单及其执业地址。居民可以根据自己的情况自由选择跟某一个家庭医生团队签约注册，签约期满后可以自主决定续签还是更换签约团队。家庭医生服务团队的组成结构由团队长根据客户的特点和需要自行决定，政府委托行业学会/协会负责对团队长的资质进行审核与考核，对于一些重点人群和短缺领域，政府提供运营经费补贴。

由地方政府制定本地“家庭医生签约服务基本目录”，实行家庭医生首诊制。除非急诊等特殊情况，没有家庭医生的转诊而发生的诊疗费用社保不予报销。政府整合资源（包括基本公共卫生服务项目和社保经费），采取打包式付费方式，或按项目付费的方式为居民按照“家庭医生签约服务基本目录”购买服务。在由政府付费的“家庭医生签约服务基本目录”基础上，允许家庭医生团队按照市场需求设立“特需服务包”（包括基于社区或居家的医养结合服务），并自主制定和调整“特需服务包”的内容与价格， 实行备案制。

以建设紧密型医联体或医共体为抓手，大力加强医疗保健集团在管理防治融合中的统筹作用。

大力提倡在县域内（含县级市）组建医疗保健集团，实行资源纵向和横向整合。根据人口和医疗卫生资源供应情况，成立一个或多个医疗保健集团。不搞一刀切和“大干快上”，条件成熟一个成立一个，集团的治理结构和管理体制允许各地大胆探索。集团内可以成立若干个分工明确并紧密协作的功能中心，包括将县级疾病预防控制中心加以重组并更名为“健康管理中心”。

在组建医疗保健集团的同时，要精心设计新的补偿和支付方式。提倡在按人群疾病风险调整的总额预付制（结余留用）基础之上的打包式付费制度改革，不断提高存量资源的配置效率。在地级市及以上范围内，现阶段主要鼓励建立健全跨区域的“专科联盟”，发展包括远程医疗和车载设备在内的移动诊疗体系，推动信息互联互通和大型医疗仪器设备的共享平台建设。

以实施健康中国战略为契机，切实健全公共卫生系统在规范防治融合中的指导性作用。

建议成立健康中国建设领导小组，国家卫生健康委员会、中国疾病预防控制中心分别发挥秘书处和技术支撑作用。实施健康中国战略的意义之大和任务之重，需要大力加强党和政府的领导，大力加强中国疾病预防控制中心的能力建设并扩大其职能，通过整合爱国卫生运动和卫生监督等资源，使之成为健康中国建设的监测评估中心、技术指导中心、重大健康促进行动的组织协调中心。

大力加强新型公共卫生人才队伍建设。公共卫生学院今后的重点应该转向硕士学位及以上的人才培养，以培养更多优秀的管理型公共卫生专业人才。提高疾病预防控制中心员工，特别是技术型公共卫生官员的薪酬待遇。在重点实验室、流行病学、环境与职业健康、营养学、大数据分析、人工智能等关键性技术领域和重点疾病防控领域设立“首席科学家”岗位，全球招聘顶级人才。国务院授权中国疾病预防控制中心接触并利用国务院各个相关部委和部门的数据，为落实“将健康融入所有政策”提供基于大数据分析的我国人群健康及其危险因素动态变化的监测评估和决策支持。

在全国各大区域设立中国疾病预防控制中心的分中心，实行垂直化管理，加强中国疾病预防控制中心对省市地疾病预防控制中心的技术指导、信息互联互通以及项目协同合作。