2018年全国肺结核患者治疗管理现况调查分析

胡冬梅 李雪 刘小秋 徐彩红

结核病是严重影响人类健康的全球性公共卫生问题[1]。据世界卫生组织[2]估计，2017年全球有1000万例新发结核病患者，中国结核病发病数达到88.9万例，位居全球第二。中国新发结核病患者和复治患者的利福平耐药率分别为7.1%和24.0%，据此估算中国利福平耐药结核病患者数约7.3万例(占全球的13%，位居全球第二位)。规范治疗结核病患者，保证其完成全程治疗是控制结核病疫情的关键[3-5]。2009年原卫生部在全国范围内实施基本公共卫生服务项目，2015年原国家卫生与计划生育委员会将结核病患者健康管理纳入基本公共卫生服务并制定了《结核病患者健康管理服务规范》[6]，明确规定结核病患者的治疗管理工作主要由基层医疗卫生机构承担，患者治疗管理落实是否顺畅，管理是否到位等都会影响患者治疗效果。为了解全国结核病患者治疗管理现况，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心于2018年组织开展了全国肺结核患者治疗管理现况调查工作。笔者对本次调查中县、乡、村三级在肺结核患者治疗管理中的任务及衔接状况进行分析，为进一步加强患者治疗管理任务分配及衔接工作提供科学依据。

资料和方法

一、对象与内容

(一)调查对象

以2018年全国31个省(直辖市、自治区；不包括我国“港澳台”地区)和新疆生产建设兵团所辖的2799个承担结核病防治职责的县(区)级疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)、乡镇级和村级医疗卫生机构为调查对象。

(二)调查内容

1.肺结核患者落实治疗管理信息传递机构与方式：指肺结核患者需要落实治疗管理时，定点医疗机构和疾控机构分别将患者信息传送至哪个机构及如何传送。

2.患者随访管理落实时间和结果传送方式：包括基层医生对患者定期随访后结果传送时间及如何传送，以及基层医生如何处理不良反应。

3.患者取药和复诊提醒时间：包括定点医疗机构要求患者常规复诊时间、基层医生和定点医疗机构提醒患者到县级医疗机构定期复查的时间、患者领取抗结核药物地点，以及乡镇/社区卫生机构提供结核病复诊服务情况。

4.中断治疗患者的发现与追踪：包括发现和组织追踪中断治疗肺结核患者的人员类型。

二、数据收集与整理

中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心与专家通过查阅文献和讨论，共同设计肺结核患者治疗管理调查问卷，本问卷信度Cronbach alpha系数为0.812，问卷信度良好。中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心将调查问卷下发至全国31个省(直辖市、自治区)(不包括我国“港澳台”地区)和新疆生产建设兵团结核病防治机构，以县(区)为单位填写问卷，逐级审核后上报。

中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心将问卷录入Excel 2010。为保证数据录入准确性，由技术熟练的两名人员采用双录入方法，建立Excel数据库。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，对数据进行描述性分析，计数资料结果描述采用绝对数和百分比，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本次共调查2799个县(区)，其中56个县(区)结核病定点医疗机构设立在非县(区)级机构，14个县(区)未提供结核病定点医疗机构类型，2729个结核病定点医疗机构设立在县(区)级。2072个(74.0%)设立在医院，287个(10.3%)设立在结核病防治所(简称“结防所”)，296个(10.6%)设立在疾控机构门诊，74个(2.6%)设立在慢性病防治院(简称“慢病院”)。

一、肺结核患者治疗管理的落实情况

(一)定点医疗机构传送患者治疗管理信息

2799个县(区)定点医疗机构中，有131个(4.7%)机构不传送患者信息。其中定点医疗机构设立在医院的机构有117个，在同类定点医疗机构中占5.6%(117/2072)；定点医疗机构设立在结防所、慢病院和疾控机构门诊的有7个，在同类定点医疗机构中占1.1%(7/657)，上述两类机构不传送患者信息率的比较，差异有统计学意义(χ2=24.138，P<0.01)。

2799个县(区)定点医疗机构中，有2668个定点医疗机构传送患者信息，1016个(36.3%)机构将患者信息传送至疾控机构，912个(32.6%)机构将患者信息传送至基层医疗卫生机构，740个(26.4%)机构将患者信息同时传送至疾控机构和基层医疗卫生机构。2668个定点医疗机构中，9个(0.3%)机构未填写信息传送方式，622个(22.2%)机构用纸质版传送，1121个(40.1%)机构通过电子版手动传送，819个(29.3%)机构通过结核病专报系统自动传送，97个(3.5%)机构通过其他系统自动传送。

1016个将患者治疗管理信息传送至疾控机构的结核病定点医疗机构中，3个机构未填写信息传送方式，150个(14.8%)机构用纸质版传送，248个(24.4%)机构通过电子版手动传送，601个(59.2%)机构通过结核病专报系统自动传送，14个(1.4%)机构通过其他系统自动传送。

912个将患者信息传送至基层医疗卫生机构的定点医疗机构中，5个机构未填写信息传送方式，292个(32.0%)机构用纸质版传送，532个(58.3%)机构通过电子版手动传送，34个(3.7%)机构通过结核病专报系统自动传送，49个(5.4%)机构通过其他系统自动传送。

740个将患者信息同时传送至疾控机构和基层医疗卫生机构的定点医疗机构中，1个机构未填写信息传送方式，180个(24.3%)机构用纸质版传送，341个(46.1%)机构通过电子版手动传送，184个(24.9%)机构通过结核病专报系统自动传送，34个(4.6%)机构通过其他系统自动传送。

(二)疾控机构传送患者治疗管理信息

2799个县(区)级疾控机构中，127个(4.5%)机构不传送患者信息，2430个(86.8%)疾控机构传送给乡镇卫生机构，17个(0.6%)疾控机构传送给村级医生，225个(8.0%)疾控机构同时传送两级。传送信息的2672个疾控机构中，6个(0.2%)机构未填写信息传送方式，694个(24.8%)机构用纸质版传送，1611个(57.6%)机构通过电子版手动传送，178个(6.4%)机构通过结核病专报系统自动传送，183个(6.5%)机构通过其他系统自动传送。

2430个将患者信息传送给乡镇卫生机构的疾控中心中，5个机构未填写信息传送方式，584个(24.0%)机构用纸质版传送，1513个(62.3%)机构通过电子版手动传送，163个(6.7%)机构通过结核病专报系统自动传送，165个(6.8%)机构通过其他系统自动传送。

17个将患者信息传送给村医的疾控中心中，6个(35.3%)机构用纸质版传送，8个(47.1%)机构通过电子版手动传送，2个(11.8%)机构通过结核病专报系统自动传送，1个(5.9%)机构通过其他系统自动传送。

225个将患者信息同时传给乡镇和村级的疾控中心中，1个机构未填写信息传送方式，104个(46.2%)机构用纸质版传送，90个(40.0%)机构通过电子版手动传送，13个(5.8%)机构通过结核病专报系统自动传送，17个(7.6%)机构通过其他系统自动传送。

二、患者的随访管理情况

(一)基层医疗卫生机构传送随访记录表结果情况

2799个县(区)中，1153个(41.2%)县(区)的基层医疗卫生机构不传送患者随访记录表，1646个县(区)传送随访记录表。895个(32.0%)县(区)的基层医疗卫生机构通过纸质版传送，289个(10.3%)县(区)的基层医疗卫生机构通过电子版传送，41个(1.5%)县(区)的基层医疗卫生机构通过结核病专报系统自动传送，263个(9.4%)县(区)的基层医疗卫生机构通过其他系统自动传送，158个(5.6%)县(区)通过其他方式传送。

(二)基层医生如何处理不良反应

2799个县(区)中，6个县(区)未填，374个(13.4%)县(区)的基层医生直接告知县级相关医生，711个(25.4%)县(区)的基层医生直接将患者转诊至县级机构，1665个(59.5%)县(区)的基层医生能处理较轻的不良反应，其他的转诊至县级机构，43个(1.5%)县(区)的基层医生告知患者到定点医疗机构就诊。

三、患者的复诊与取药情况

2557个(91.4%，2557/2799)县(区)的患者在每个治疗月末或治疗第2、5、6、8个月末复诊；33个(1.2%，33/2799)县(区)的基层医生不提醒患者复诊时间，868个(31.0%，868/2799)县(区)的基层医生在应复诊日前7天内提醒，1737个(62.1%，1737/2799)县(区)的基层医生在每次随访评估时提醒；1058个(37.8%，1058/2799)县(区)的定点医疗机构不提醒患者复诊，1276个(45.6%，1276/2799)县(区)的定点医疗机构在复诊日前7天内提醒，191个(6.8%，191/2799)县(区)的定点医疗机构在应复诊日当天提醒；2563个(91.6%，2563/2799)县(区)患者在县级定点医疗机构领取药品；2376个(84.9%，2376/2799)县(区)的乡镇卫生机构不提供结核病复诊服务，318个(11.4%，318/2799)县(区)的乡镇卫生机构提供痰检或留痰服务，93个(3.3%，93/2799)县(区)的乡镇卫生机构可领取抗结核药品，其中168个县(区)的乡镇卫生机构同时提供痰检或留痰和领取抗结核药品服务。

四、中断治疗患者的管理

(一)发现中断治疗患者的人员类型

2799个县(区)中，2240个(80.0%)县(区)中断治疗患者由基层医生发现，270个(9.6%)县(区)中断治疗患者由临床医生发现，220个(7.9%)县(区)由公共卫生医生或督导医生发现，53个(1.9%)县(区)中断治疗患者由上述2种或3种医生发现，16个(0.6%)县(区)中断治疗患者由其他人发现。

(二)组织追踪中断治疗患者的人员类型

2799个县(区)中，1382个(49.4%)县(区)中断治疗患者由基层医生组织追踪，213个(7.6%)县(区)中断治疗患者由定点医疗机构的医护人员组织追踪，1022个(36.5%)县(区)中断治疗患者由疾控机构的督导医生组织追踪，149个(5.3%)县(区)中断治疗患者由上述2种或3种医生组织追踪，33个(1.2%)县(区)中断治疗患者由其他人员组织追踪。

讨 论

一、县、乡、村三级在落实肺结核患者治疗管理中的衔接

本次调查显示，结核病定点医疗机构和疾控机构不传送患者信息的比例较低，但是仍需加强对定点医疗机构医生和疾控机构负责患者管理医生的培训，确保患者信息准确、及时地传送到患者治疗管理机构，以便及时开展患者管理工作。同时，结核病定点医疗机构为医院的不传送比例明显高于定点医疗机构为结防所、慢病院和疾控中心门诊的比例。在患者信息传送方式中，本次调查发现结核病专报系统应用较少，仅29.3%定点医疗机构通过结核病专报系统传送患者信息，仅6.4%疾控机构通过结核病专报系统向基层传送患者信息。

随着新型结核病服务体系的构建，肺结核诊疗职能由结防机构转到定点医疗机构。本调查显示，74.0%的县(区)级结核病定点医疗机构设立在医院，这能够充分利用医院现有的医疗资源，弥补结防机构在临床诊疗技术方面的不足，从而提高患者发现水平。根据《结核病防治管理办法》[7]，结核病防治机构必须安装并使用结核病信息管理系统。结核病信息管理系统是以结核病患者个案为基础的信息管理系统，收集的信息内容包括患者基本信息、检查信息及治疗管理信息，便于督导医生及时准确联系到患者，并确保患者按照治疗方案按时服药。但是，目前该系统无法与医院信息系统、实验室信息系统、影像管理系统、电子病历系统等系统进行数据交换。即使结核病定点医院已开通结核病信息管理系统，但是由于使用习惯问题，医生仍然使用医院原有的系统进行登记，各类机构之间医疗信息不能共享，信息管理滞后。

疾控机构作为落实患者治疗管理的专业机构，能熟练应用结核病信息管理系统录入或查阅数据，但是由于相当一部分县(区)未开通基层医疗卫生机构浏览结核病专报系统权限，因此大部分疾控机构通过纸质版或电子版将患者治疗管理信息传送给基层医疗卫生机构。

二、患者随访管理工作情况

按照《结核病患者健康管理服务规范》[6]要求，基层医生定期随访患者后的随访结果应与上级专业机构共享，在患者结束治疗后应将随访记录表交到当地县(区)级结核病定点医疗机构。本次调查发现，41.2%的县(区)基层医疗卫生机构不传送患者随访记录表，而且超过半数县(区)的基层医疗卫生机构通过纸质版传送随访记录表。目前，信息网络高速发展，定点医疗机构、疾控机构和基层医疗卫生机构都有各自的信息管理系统，如何实现数据共享是需要解决的首要问题。基层医疗卫生管理信息系统和结核病信息管理系统目前尚无法对接，对及时了解患者随访情况造成困难。

三、患者复诊与取药

本调查发现， 91.4%县(区)的患者在每个治疗月末或治疗第2、5、6(初治肺结核患者)个月末或治疗第2、5、8(复治肺结核患者)个月末复诊，符合《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[8]的要求，但是有37.8%的县(区)定点医疗机构不提醒患者复诊。与之相比，93.1%县(区)的基层医生会在应复诊日之前提醒患者复诊。由于肺结核治疗疗程长，非耐药肺结核至少需要6～8个月完成治疗，因此，患者定期复诊对于医生及时了解患者治疗效果、及时发现并处理治疗过程中的不良反应或其他问题十分重要。

四、基层医疗卫生系统在肺结核患者管理中发挥着重要作用

本次调查显示，59.5%的县(区)基层医生能够处理较轻的不良反应，93.1%的县(区)基层医生在应复诊日之前能够提醒患者复诊， 80.0%的县(区)由基层医生发现中断治疗患者，49.4%的县(区)由基层医生组织追踪中断治疗患者。

基层医疗卫生管理系统覆盖人群多，与当地居民联系紧密，在患者转诊、追踪、督导治疗和健康教育方面具有很大优势。《结核病患者健康管理服务规范》的出台，规范了活动性肺结核管理流程，同时也强调了基层医疗机构在肺结核患者管理中所起的作用。按照《结核病患者健康管理服务规范》的要求，基层医疗卫生机构接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，基层医生要在72 h内上门访视患者，确定督导人员，同时对患者及其家属进行健康教育。督导员督导患者按时服药并进行随访评估，在患者停止抗结核药物治疗后，还要对其进行结案评估，对患者规范治疗管理起到了积极作用[9]。

五、几点建议

本次调查提供了目前全国县(区)级结核病定点医疗机构、疾控机构和基层医疗卫生机构开展肺结核患者治疗管理工作数据。根据本次调查结果，笔者提出以下建议：

1.对于县(区)级结核病定点医疗机构和疾控机构：(1)增加基层医疗卫生机构对结核病信息管理系统数据的浏览权限，使其及时了解患者相关诊断治疗信息；(2)加强对定点医疗机构信息管理人员的培训，要求其规范操作，肺结核患者的诊治和全程管理等信息要及时录入结核病信息管理系统；(3)加快结核病信息管理系统与基层医疗卫生信息管理系统对接，提高信息共享水平。

2.对于基层医疗卫生机构：(1)加强对基层医疗卫生机构结核病管理人员的培训，要求其按照《结核病患者健康管理服务规范》对患者进行规范管理，并及时上报相关材料；(2)由于基层公共卫生服务内容多，目前大部分医疗机构的基层人员数量短缺，必须保障基层专职结核病防治人员的配置，并进一步提高其服务能力[10-11]。

肺结核患者规范治疗管理需要结核病定点医疗机构、疾控机构和基层医疗卫生机构各司其职，协调配合。作为落实患者治疗管理的县(区)级结核病专业机构，与乡镇、村级医疗卫生机构密切衔接是做好患者治疗管理的关键。各级医疗机构应按照《结核病防治管理办法》要求，依据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》和《结核病患者健康管理服务规范》内容，做好患者治疗管理工作，全面提高肺结核患者治疗管理的水平。