医联体模式下神经内科专科培训基层医务人员模式的探索

孙庆利，宋红松，樊东升，李小刚

医联体模式是我国目前的医药卫生体制改革举措之一，指以大型三级医院为核心医院，联合其附近区域的三级以下医院和社区卫生服务机构，通过签约，组建成“大手拉小手”的联合体[1-2]。随着医联体的建立及分级诊疗政策的推进，医联体内三级医院的医师下沉到社区医院出诊及指导社区医院的医师成为普遍现象，上级医院与社区医院医师间的互动更加频繁[3]。由北京大学第三医院牵头的海淀区中东部医联体包括23家成员单位，北京大学第三医院神经内科承担了该医联体内基层医务人员的神经内科部分的培训工作。本文总结了医联体体系下对基层医务人员进行神经专科培训的经验。

1 基层医务人员培训的必要性

现阶段，我国从事社区卫生服务人员的学历结构以大、中专为主，在知识结构、技术水平和服务模式上都无法很好地适应社区卫生服务的发展和医疗卫生改革的需要[4]。研究显示，医务人员对医联体政策了解程度及对其运行效果评价较好，但医联体内医务人员参与医联体工作的程度并不理想[5]。93.89%基层医务人员认为培训是有必要的，但是从实际培训情况来看，多数基层医护人员并没有参加过医联体内医疗机构培训。造成上述情况的原因主要是培训项目供需不对等，另外，目前基层医务人员不足，也会影响培训的频率与效果。重视基层医务人员培养，是优化医疗资源的重要部分，基层医务人员有接受继续教育的需要，包括专科培训，从而补充新知识、新理论、新方法和新技能[6]。

2 了解基层医务人员的特点和需求，建立针对性培训方案

基层医务人员面向的是广大社区居民，医疗服务范围涵盖首诊、慢性病诊疗、健康管理、疾病筛查、预防与干预等，尤其是要进行社区居民的慢性疾病的管理工作。对于基层医师的培训，应该以社会需求为中心，全科医师卫生服务宗旨为目标[7]。

脑血管病是我国主要慢性病之一，严重威胁着我国居民的健康，脑血管病的一级、二级预防在脑血管病防治中具有重要的作用，而社区医院的基层医护人员则在脑血管病预防工作中承担着基础和重要角色。因此，神经专科培训应以脑血管病为切入点，重点培训基层医务人员脑血管病的治疗和二级预防。另外，在社区医院，基层医务人员会遇到一些神经科常见病、多发病，如头痛头晕的诊断及治疗，因此，这些疾病的诊疗也是基层医务人员期待得到培训的部分。医联体中三级医院针对社区基层医务人员的特点及业务需求，应将神经内科的培训重点放在脑血管预防和常见病诊疗上，制定相应的培训计划，满足基层医务人员的需求。

3 以基层医务人员为中心，建立多模式专科培训

针对社区基层医务人员，神经内科开展多模式专科培训，包括以授课为基础的教学方法、以问题为主体的教学方法、以病案为主体（教学查房）的教学方法及神经内科专家门诊实习，并鼓励基层医务工作人员参加各种科室的学术活动。培训内容以临床技能训练为主，着重于培养基层医务人员解决社区常见健康问题的能力。在培训过程中，除了注重传授专业理论，还强调医德医风的培养，强化基层医务人员的服务意识，引导树立廉洁行医、文明行医、诚信行医的良好形象。此外，为了加强培训人员的日常管理，科室建立了严格的考勤制度。

3.1 集中培训 包括现场集中面授和远程授课的集中培训，是神经科专科培训的基础。授课老师授课时注意结合基层医务人员的特点，内容贴近临床工作。讲解的题目主要是基层社区医院的常见病及多发病。在讲解脑血管疾病时，以脑血管病的慢病管理为切入点，重点讲解脑血管病的识别与诊断、二级预防，在医联体内建立自上而下的规范性管理，有利于患者感受到上、下级医院诊疗的同一性，增加对基层医疗工作的信任度和依从性[8]。在讲解头痛时，除了介绍头痛的基本概念和分类外，重点讲解头痛的鉴别诊断，尤其是识别出危重疾病所引起的头痛，使基层医师能够遇到类似的患者时做到及时转诊，避免漏诊、错诊。另外，有余力的基层医务人员还可以参加专门针对进修医师或研究生的讲课，这些课程的专业性及针对性更强，可以迅速提高基层医务人员神经病学理论。

3.2 教学查房 短期脱产培训的基层医务人员需参加科室的各级查房。在查房过程中要坚持“三基”“三严”原则[9]。带教老师由高年资主治医师或副主任医师担当。查房中首先由主管病床的医师进行病例汇报，上级医师进行补充询问并查体，然后由主管医师进行定位诊断、定性诊断分析，提出治疗方案、进一步检查方案及存在的问题，再由上级医师补充、总结等。由于神经科疾病诊断强调的是先定位诊断，再定性诊断，有别于其他内科教学。基层医务人员神经解剖基础相对薄弱，带教老师需结合具体病历进行定位分析及神经解剖的讲解。对于神经科专业性较强的检查项目，如神经影像学及神经电生理，上级医师深入浅出地讲解重点部分，使基层医务人员了解其精髓。带教老师在查房过程中注重对基层医务人员基本临床知识及临床技能的培训。部分课程采取了以问题为导向的教学方法，以基层医务人员为中心，强调基层医务人员在教学中的作用，发挥其主动性和能动性。基层医务人员通过参加日常查房，可以了解对神经内科疾病的诊治思路，养成良好的临床思维习惯。

基层医务人员在神经科期间须参加每周的科室大查房，即全科各级医师参加的疑难病例讨论或典型病例示教。一线住院医师、研究生或进修医师，二线主治医师、三线副主任医师及科主任依次发言，鼓励基层医务人员发表自己的意见，如有疑问，可当场提出，大家共同解决。通过参加科室大查房，使基层医务人员对神经科疑难病例有了初步了解，加深了对神经科疾病诊断思路的了解。

3.3 神经科专家门诊学习 对于脱产培训的基层医务人员，建议其先跟随不同专业方向的专家出诊，然后根据自己的需要和兴趣，重点跟随1～2位神经科亚专业的专家出诊。同时，每月有2位专家下沉到医联体内的基层医疗机构出诊，指导基层医务人员对神经内科专科疾病开展诊疗工作。在门诊期间，各位专家会结合就诊患者的特点，从询问病史、专科查体、辅助检查及治疗向基层医务人员讲解疾病的诊疗要点，使基层医务人员快速掌握相关疾病的特点。另外，神经内科带教老师会结合基层医院患者的特点，重点讲解脑血管病患者的一级预防和二级预防、头痛头晕患者的诊治等，使基层医务人员熟练掌握神经科常见疾病的诊治流程，做好脑血管病的慢病和常见病管理。

3.4 参加科室学术活动 三级医院神经内科每月都有丰富的学术活动。包括临床病例讨论、读书报告会、卒中专业小组汇报等。基层医务人员通过参加科室学术活动，不仅增加了对科室及科室人员的了解，为今后医联体内双向转诊打下了基础，而且开阔了临床思路，提高了学习兴趣。

4 不足及改进

医联体范围内神经专科培训尚存在一些不足。例如，部分基层医务人员对专科培训不重视，学习态度不够积极；个别带教老师对基层医务人员的管理不够严格。另外，基层医务人员培训时间安排较短，不能更全面地掌握相关临床知识和技能。这就需要神经内科科室及基层医院加强宣传力度，强调基层医务人员培训的重要性，更加规范基层医师的培训过程[10]。

总之，通过建立以基层医务人员为中心的多模式神经专科培训，使基层医务人员对神经内科常见病的诊疗思路有充分了解，可以使其独立诊治神经内科常见病，可以将疑难或重症患者及时转诊至上级医院，避免误诊、漏诊，使双向转诊制度更加完善，能够更好地服务于社区居民。