重视侧支循环的影像学评估在卒中诊疗决策中的应用

刘俊艳

侧支循环的出现提示邻近血管存在80%以上的中、重度狭窄，其作为脑的结构性储备，可以使慢性血管闭塞性病变患者得以避免卒中的发生，尤其是良好的一级和二级侧支循环的存在，可使60%的颈动脉闭塞性疾病患者避免卒中的发生；同时，侧支循环作为缺血性卒中急性期再灌注的重要途径，可以弥补病变血管难以再通的缺憾，使缺血脑组织得到及时灌注，避免卒中的进展、改善卒中的预后[1-2]；而良好的侧支循环也是静脉溶栓及各种血管内治疗血管再通率高、出血转化率低的标志，现已成为各种血管再通治疗的必备指标[2-9]。

2013 年，美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期处理指南首次强调侧支循环的建立可以延长半暗带的存活时间[10]。半暗带的存在得益于微动脉扩张及侧支循环提供的血流维持，故缺血性卒中急性期治疗的目标应为增加脑灌注量，可通过闭塞血管的再通或者侧支循环血流开放实现。同年，中国发布了《缺血性卒中侧支循环评估及干预专家共识》，并于2017年由中国卒中学会脑血流与代谢分会更新了《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）》，在更新了侧支循环的概念、研究范畴及影像学评估方法及干预策略的同时，再次强调了侧支循环临床应用价值的重要性[11-12]。

侧支循环干预成为近十年缺血性卒中急性期研究的热点。国外开展了多项评估颅内外搭桥手术、体外反搏、主动脉球囊、急性期强迫头位、羟乙基淀粉扩容、高剂量白蛋白等对伴有动力学异常卒中患者侧支循环改善、卒中预后及安全性的研究，提示颅内外搭桥手术，卒中急性期1 h/d，连续7 d的体外反搏治疗对特定人群的有效性[13-19]。此外，药物性干预如他汀类、丁苯酞、尤瑞克林等经由不同机制均具有改善侧支循环的作用[20-26]。

如果说2015年以荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机对照临床试验（Multicenter Randomized CLinical trials of Endovascular treatment of Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）、血管内治疗小梗死灶和前循环近端闭塞并强调CT至再通时间最短化（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximall occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）为代表的5项临床试验确定了血管内治疗在卒中急性期的治疗地位[4-7]；而2017、2018年DWI或CTP联合临床不匹配治疗觉醒卒中及迟发型卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗研究（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）、影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗研究3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）两项临床研究，不仅助推ASA/AHA于2018年1月更新急性缺血性卒中早期管理指南，将特定卒中患者机械取栓的治疗时间窗从发病后6 h内延长到24 h，颠覆了我们对卒中急性期救治时间窗的评估理念，将卒中急性期血管再通获益人群的筛查理念由单纯的时间窗评估，转变为核心梗死灶与临床症状或半暗带面积的不匹配及侧支循环与半暗带面积的评估，同时将缺血性卒中的症状治疗模式转变为血管内治疗，开启了卒中治疗的崭新时代[8-9]。

尽管DAWN和DEFUSE3这两项多中心临床研究的入组标准存在差异，但入组患者存在一个共性：小的核心梗死灶、较大的半暗带面积，预示存在较大的救治空间和良好的获益。DAWN研究的入组患者为临床症状与核心梗死灶不匹配的患者，多数患者核心梗死灶体积为10 mL左右，但NIHSS评分均高于10分，提示患者的临床症状除了核心坏死区外，也源自较大的半暗带；而DEFUSE3入组患者基于CTP/MRI灌注成像序列筛选具有小梗死核心伴有大缺血半暗带患者，缺血组织体积/梗死体积≥1.8 mL，且缺血半暗带体积≥15 mL是绝对入选标准。

基于上述，对于缺血性卒中的诊断除了应用头颅结构影像学、血管影像学、血液及分子生物学检查明确梗死部位、卒中发病机制及病因外，尚需彩色多普勒超声、血管内超声、HRMRI血管壁成像了解动脉粥样硬化斑块的易损性，如斑块性质、斑块负荷及血管重构性等指标；也需要通过各种血管影像技术评估侧支循环状态，为卒中急性期选择血管再通的适应证提供依据[27-29]。

MR CLEAN与ESCAPE使用了多时相CTA成像技术评估软脑膜动脉的侧支状态，而DAWN和DEFUSE3使用了CTP/MRI灌注成像技术评估半暗带的存在。在强调侧支循环重要性的同时，更强调了直接、间接血管影像学技术对不同级别侧支循环评估的价值。而《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）》对缺血性卒中患者侧支循环的影像学评估技术、不同病因卒中患者侧支循环评估方案、侧支循环对卒中预后影响等方面均给予了推荐意见[12]。以使卒中急性期患者获得更恰当的治疗方法，和更好的临床预后。作为临床医师，对缺血性卒中的诊疗不仅要明确卒中患者的病因诊断，更要通过各种血管影像学技术了解卒中患者缺血组织的动力学改变，包括一、二级侧支循环代偿程度及毛细血管水平灌注状态等。其中，无创的传统血管影像学检测技术，例如TCD、MRA、CTA有助于了解有无颅内外血管闭塞性病变及前交通动脉、后交通动脉一级侧支循环的建立；而通过TCD、液体衰减反转恢复序列、多时相CTA及SWI可以了解二级侧支循环眼动脉及软脑膜动脉的开放程度，结合MRA、CTA、多时相CTA了解软脑膜动脉的来源；而CTP、PWI、ASL等灌注成像技术可评估缺血组织微小动脉及毛细血管水平的灌注水平，进一步评估半暗带面积及半暗带/梗死灶的比值，为卒中急性期血管再通治疗措施的选择及预后提供依据。

随着医疗技术的进步及推进，神经影像技术在临床的应用也不仅限于卒中的定位、定性诊断、新旧梗死灶的鉴别。卒中急性期需要通过神经影像技术评估病灶周围血流动力学的变化梯度、筛查血管再通适应证的人群，也需要通过高分辨率MRI成像序列明确颅内外血管闭塞性病变的性质、完善卒中的病因追查、制定精准的二级预防策略；除此之外，利用梯度回波SWI技术在确诊颅内微小出血灶的同时，还可避免溶栓、抗栓相关脑出血的发生风险；而对于患侧责任血管走行部位呈现“磁敏感血管征”，则不仅有助于卒中的病因诊断，也是静脉溶栓或机械取栓患者血管再通率高的影像学标志。综上，随着神经影像学的发展，不断涌现的各种神经影像技术将为临床医师提供更多的信息，用于卒中的精准化诊疗及判断预后。