经股动静脉体外膜肺氧合下肢并发症的防治及管理策略

郭 剑，卢安东，苗莉霞，闵 凯

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助和价格相对低廉等优点，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和／或呼吸衰竭［1］。但ECMO治疗期间，涉及方面多，支持时间长，ECMO并发症是导致失败的主要原因之一。 建立经股静脉－动脉（veno－arterial，V－A）ECMO辅助治疗，下肢缺血的并发症占1.5%～21%，由于下肢血管内插管的置入，血液分流导致肢体供血障碍、回流不畅，出现下肢的缺血或坏死［2］。杜中涛［3］等报道，经股动脉插管建立ECMO严重下肢缺血发生率为8.7%。在另一项回顾性临床研究中也表明，应用股动脉常规安置ECMO导致下肢缺血的发生率高达20%，严重者需要截肢［4］。因此，股动静脉插管建立ECMO辅助后，应定期密切观察下肢远端血供情况，积极预防缺血并发症的发生［5］。本科自2014年5月至2018年3月经股动静脉建立的V－A ECMO辅助治疗的患者22例，无1例影响预后的下肢并发症出现，效果满意，现将V－A ECMO治疗期间下肢并发症的防治及管理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 院2014年5月至2018年3月经股动静脉建立V－A ECMO抢救危重症心脏患者共22例，男性 13 例，女性9 例；年龄在 16～67（48.2±12.7）岁，体质量48～72（60.2±6.9）kg；22 例均为股动静脉插管，其中瓣膜置换术后16例；主动脉夹层术后2例；冠状动脉旁路移植术后2例；病毒性心肌炎2例。安装地点：手术室3例，ICU 19例。

1.2 置管方法及手术操作

1.2.1 插管方式 插管从初始的切开改进到半切开直视穿刺，再到现在的经皮穿刺置管。2014年～2016年17例患者均在成功置入股动静脉插管后，常规置入8 Fr动脉插管做股浅动脉远端灌注管，连接于V－A ECMO环路，以保证置管侧下肢的灌注；2017年至今5例患者采用单腔深静脉置管或5～6 Fr血管鞘做灌注管，灌注管常规用生理盐水2～3 h冲管一次，保持通畅。

1.2.2 手术操作 切开时沿股动脉走向纵向切开皮肤，分离组织，以暴露股动脉鞘，分离时动作要轻柔，不得使用剪刀等锐利器械，以防损伤血管和神经，在股动脉上预置荷包线，在直视下将插管置入股总动脉。经皮穿刺置管均采用超声引导。

1.3 远端灌注分流 为了避免置管侧下肢缺血、肿胀、坏死，在同侧股动脉远端股浅动脉上置入远端灌注管，连接于V－A ECMO环路动脉侧分支，做股浅动脉远端灌注，以改善置管侧下肢的灌注。

2 结 果

2.1 临床资料及V－A ECMO辅助情况 全组22例患者进行 V－A ECMO 治疗时间 63～326（166.1±58.1）h。 6 例进行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。 13例顺利脱机，脱机率59.1%；出院4人，出院率18.2%。其中病毒性心肌炎脱机率100%，出院率50%；心跳骤停1例，脱机率100%，出院率0%；心脏术后18例，脱机9人，脱机率50%，出院率 27.8%。

2.2 下肢并发症情况 2014年至2016年期间，本科行V－A ECMO治疗的17例常规安置股浅动脉远端灌注管患者，发生肿胀3例：1例下肢深静脉血栓，加强抗凝并局部按摩，3 d后好转；余2例超声未见明显血栓，考虑奢灌，采取部分夹闭远端灌注管，降低远端灌注管分支的流量，次日好转。2017年至今的5例未常规放置远端灌注管，其中出现花斑2例，均急诊在超声引导下穿刺置股浅动脉顺行灌注管后好转；3例发生下肢肿胀，经调整后好转。全组均无下肢坏死、无截肢及筋膜间隙综合征发生。

3 讨 论

与常规体外循环技术相比，ECMO由于技术复杂、辅助时间长，并发症的发生率也相对较高，严重并发症甚至导致治疗失败，直接影响ECMO的临床预后［6］，应用期间下肢缺血若处理不当，不尽快恢复供血，肢体坏疽会恶化，不但有截肢的风险，更会引起机体代谢紊乱，多脏器功能衰竭而危及生命。因此，在V－A ECMO治疗期间，并发症的预防和处理对患者的预后至关重要。

3.1 V－A ECMO启用时间及应用指征 研究表明在V－A ECMO救治过程中，V－A ECMO建立时机是影响预后的危险因素，尤其是在心脏骤停患者中实施V－A ECMO，快速建立V－A ECMO，恢复患者有氧灌注，是影响其预后的关键［7－9］。 进行 V－A ECMO 支持的前提是患者的病变是可逆的，一旦指征明确应尽早建立V－A ECMO。V－A ECMO的应用指征有：①外科手术矫治彻底，无明显活动性出血。②难治性低心排血量综合征。 ③心脏指数低于2.2 L／（m2·min）达3 h以上。④无法脱离体外循环。⑤心脏术后严重低氧血症（氧合指数＜100 mm Hg，呼气末正压＞10 cmH2O）。 ⑥代谢性酸中毒，BE＞－5 mmol／L 达3 h 以上。 ⑦尿量少于 0.5 ml／（kg·h）持续 6 h。

3.2 V－A ECMO 运行期间的管理 Kasirajan［10］等认为，V－A ECMO时，外周血管插管技术的重点，是防止肢体缺血性损伤。因此，置管和拔管操作必须细致、轻柔，防止内膜损伤继发局部血栓形成或动脉硬化斑块掀起导致的前向血流受阻，V－A ECMO撤除，如需缝合股动静脉，应予血管横行全层持续缝合，避免管腔狭窄。活化凝血时间（activated clotting time，ACT）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）监测是 V－A ECMO运行期间重要的监测指标，只有严密的监测和精确的抗凝管理，及时补充肝素，出血和血栓相关并发症可大大减少［11－13］。 ACT 值可控制在 150～180 s的范围，APTT 维持在 40～60 s［14］。 V－A ECMO 流量的管理上，初期由于血压低，血管活性药物剂量大，全身器官灌注不足，组织缺氧严重，所以，以高流量灌注，泵血流量为理想心输出量的80%，维持静脉血氧饱和度在70%以上，动脉氧饱和度95%以上，循环逐步稳定后，平均动脉压持续保持在60 mm Hg以上，开始减少血管活性药物的用量，再根据每日心脏彩超、胸片、血乳酸水平、酸碱平衡、血常规、生化及患者的全身状况，可逐渐降低流量，如流量降至患者理想心输出量的20%，使用小剂量正性肌力药物即可维持血流动力学稳定，氧合满意，心脏超声提示心脏运动较好，左室射血分数≥40%，即可考虑停机［15］。至患者理想心输出量的20%～30%，观察1～2 h，如患者循环稳定则停机拔管。在流量逐渐减少的同时，应及时监测ACT、APTT和血栓弹力图，及时上调肝素的剂量，以免抗凝不足引发血栓的形成。V－A ECMO期间还应加强营养支持，积极抗感染治疗。本科出院率低于体外生命支持组织报道的相关数据，分析原因主要为上机时机偏晚：本组病例血乳酸平均18.7 mmol／L，高于安贞医院所报道的相关数据（血乳酸 11.3 mmol／L）。

3.3 下肢并发症 股静脉－股动脉插管V－A ECMO辅助发生下肢并发症的原因大致有三方面：缺血性坏死、奢灌、下肢静脉血栓。本科的常规管理及处理措施有以下几点体会。

3.3.1 插管位置的选择与建立 股动静脉表浅、易暴露，插管建立通道快，拔除容易，相关并发症少，对肢端的供血方便观察，已成为急救插管的首选插管方式。Beloohlvek［16］等比较了股动脉和锁骨下动脉插管辅助循环的效果，股动脉插管比锁骨下动脉插管对冠状动脉的灌注效果更好。一般情况下，成人股动静脉插管进行ECMO辅助时，均能获得满意的V－A ECMO辅助流量。插管时尽量避开股动脉向股浅、股深动脉的分叉处。具体位置在腹股沟韧带下1～2 cm处的股总动脉，动脉管插入10～15 cm。插管类型和型号的选择，除根据患者的年龄、身高、体质量和辅助支持的要求选择使用外，最主要是根据彩色多普勒血流超声评价需置管的相应血管的直径，一般选择置入的管道的直径是需置管血管的80%，管道与血管周围留有一定的间隙，可以保证下肢远端的血供。减少下肢缺血的发生。

3.3.2 远端灌注的判断 定时观察皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动情况及有无肿胀、发白、花斑等情况。每班测量1次大腿和小腿围，为确保每次测量的准确性，从置管成功后，首次测量，并分别于大腿中段和小腿围最粗处做一标记，每次测量后记录于特护记录上，便于及时发现变化，及早处理。如出现下肢肿胀、皮温低、脚趾发黑，应尽早行彩色多普勒血流超声监测下肢血流，如低于正常值，就可以考虑放置远端灌注管；如测得股浅动脉流量高于正常值，下肢肿胀，经超声排除下肢静脉血栓后考虑为奢灌，采取部分夹闭远端灌注管，降低远端灌注管分支的流量，减轻肿胀。

3.3.3 股浅动脉顺行灌注管的放置 彩色多普勒超声对下肢静脉血栓诊断敏感性较高，无创、准确率高，在外周血管的应用现已成为临床首选的常规检查。2017年后，本科常规在彩色多普勒血流超声的引导下，在V－A ECMO动脉插管远端股浅动脉上采用穿刺置管术，置入单腔深静脉置管或6 Fr血管鞘做灌注管，连接于V－A ECMO环路动脉侧分支，做股浅动脉远端灌注，以改善置管侧下肢灌注。

3.3.4 放置后的处理 严密观察下肢肿胀及足背动脉搏动情况，定时用彩色多普勒血流超声监测下肢血流，2～3 h用生理盐水对股浅动脉远端灌注管冲洗1次，保证灌注管的通畅。为了便于冲洗，单腔深静脉置管或血管鞘末端连接一个三通延长管，每次冲管之前，必须先回抽2～3 ml血液，将灌注管内停滞的血液抽出，弃去，避免灌注管内的血液已形成的微血栓，被推注入下肢血管内再次形成血栓。操作前必须严密无菌操作，防止感染，同时检查管道接口的严密性，防止管道脱开，造成空气栓塞。

3.3.5 其他 下肢血栓治疗仪的应用、患肢的按摩及保温可预防或治疗下肢深静脉血栓，压力治疗的疗效普遍被认为优于药物治疗。但在V－A ECMO患者治疗期间应慎用，首先因患肢有股动静脉置管，治疗仪没有办法彻底消毒，易引发感染。再之，反复的治疗，绑取，易造成置管的脱落。V－A ECMO治疗期间可进行适当的按摩和保温，避免因局部制动、血流相对缓慢而导致的静脉血栓。

4 结 论

V－A ECMO是一项重症救治技术，可作为急性可逆性循环衰竭的挽救措施，伴随ECMO中心的成熟和经验的增加，越来越多的患者受益。V－A ECMO管理中，下肢并发症是影响预后的并发症之一，本科采用股动静脉插管的选择和位置、远端灌注的判断、股浅动脉顺行灌注管的放置及放置后的处理等一系列下肢并发症防治综合策略，效果良好，无下肢致残、致死并发症发生。