时燕萍教授治疗卵巢功能减退性月经过少的经验

叶圆圆 时燕萍

南京中医药大学附属医院 南京 210029

月经过少是指月经量明显减少，少于平时，不足正常经量的1/2，或行经持续时间仅1～2d，甚或点滴即净，连续2个周期或以上[1]。月经过少是妇科临床常见病症，现代医学中尚未列为独立疾病，多归属于症状中。月经过少的原因多种多样，如卵巢功能减退、卵巢早衰、多囊卵巢综合征、人工流产、盆腔手术损伤等均可导致月经过少，其中卵巢功能减退、卵巢早衰是导致月经过少的重要原因之一。卵巢功能减退的患者常表现出月经过少、月经后期，若治疗不及时会继续发展为闭经，最终导致卵巢早衰。现代医学常用基础卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone，bFSH）评价卵巢功能。2007年中华医学会卵巢功能减退及卵巢早衰的诊断标准：40岁以前出现闭经、不孕、月经稀发、量少，两次检测提示10U·L-1≤血清bFSH水平＜40U·L-1即为卵巢功能减退；40岁以前绝经，伴有围绝经期症状，两次血清bFSH水平≥40U·L-1即诊断为卵巢早衰[2]。

时燕萍教授从事妇科临床工作三十余年，时教授认为卵巢功能减退性月经过少病因病机复杂，但总以肾虚肝郁为根本病机，心肾不交、脾虚血瘀为重要病机，治疗上以补肾、疏肝、健脾、活血为主要治法，自拟加减益经汤治疗本病，临床效果显著。现将时教授的经验总结如下。

1 病机认识

1.1 肾虚肝郁为根本病机 肾主宰着人体的生长、发育与生殖。《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”月经的正常来潮主要依赖肾气-天癸-冲任-胞宫轴的调节，其中肾为先天之本，元气之根，主藏精气，精为化血之源，直接为胞宫的行经提供物质基础，故肾气起着主导和决定作用。有学者认为中医学的“肾气-天癸-冲任-胞宫”轴与西医学的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”性腺轴相对应[3]。时燕萍教授认为肾主宰女性生殖机能的发育、旺盛与衰退，对卵巢的生理功能起着决定性作用，肾虚是卵巢功能减退性月经过少的根本。肾气乃肾精所化之气，调节肾的功能活动，肾气不足，则精血亏虚，冲任气血衰少，血海满溢不多，故经量明显减少，甚至点滴即净。肾水即肾阴，为肾之阴精，为肾气功能活动的物质基础，肾阴不足，则精血亏少，气化不利，冲任血虚，血海不能按时满溢，而致月经过少。

女子以肝为用。肝具有藏血和调节血量的功能，主疏泄而司血海之定期蓄溢。胞宫行经和胎孕的生理功能，恰是以血为用，并且肝经通过与冲、任、督脉相交而达于胞宫，故肝对胞宫的生理功能具有重要的调节作用。在月经的产生中，肝血下注冲脉，调节月经的期、量、质。肝肾同源，肝主疏泄，肾主闭藏，一开一合调节子宫的藏泄功能，故肝血充足、气机调达，则月经如期而至，经量、色、质正常无异。时教授认为肝郁为卵巢功能减退性月经过少的关键病机。肝素性易郁，妇女因体阴、性疑而多易拂郁，平时生活、工作当中的压力极易导致女性情志不遂，郁怒伤肝，出现肝失调达，冲任气机不畅，气郁过久则化火伤阴，肝阴不足，肝血暗耗，冲任失养，血海不盈而出现月经过少。

1.2 心肾不交、脾虚血瘀为重要病机 胞宫位于心包与命门之间，心包与心相连，命门与肾相通，故心、肾、胞宫可通过经脉相连，心肾相交影响胞宫经水藏泻。时教授认为肾阴耗伤，阴精不能涵养心阴，阴不制阳，则君火亢动，此为肾不交心；心火失于下降，无以温煦肾水，此为心不交肾，如此则心肾难交。故肾阴愈伤，心火愈盛；心火愈亢，肾阴愈竭，最终导致天癸竭绝，经水不能填充胞宫，藏泻失司，月经过少。

脾为后天之本，乃气血生化之源，虽然天癸藏于肾中，为先天之精气，但仍需后天脾胃化生精气滋养。时教授认为脾虚与肝郁互为因果，正常情况下两者间相互滋生，同时肝木有克制脾土防止太过的作用，共同维持着机体的协调平衡及人体正常生理功能。故女子肝郁之时，必有木郁乘土，致脾失运化，气血生化乏源，则肾之精气失于充养，冲任亏虚，血海不能盈满，胞宫无血充养，导致月经过少。

时教授临证之时尤其重视血瘀在卵巢功能减退性月经过少发病过程中的作用，认为其既是致病因素，也是病理产物。肝郁致肝疏泄失司，血液因失去气的疏泄而运行不畅，气不宜达，血为气滞，疲而不畅，气血运行迟滞，导致胞宫瘀血内滞，冲任不畅，经脉运行受阻，胞宫藏泄失司，发生月经过少。

综上所述，时教授认为卵巢功能减退性月经过少以肾虚肝郁为根本，加之心肾不交、脾虚血瘀，最终导致冲任气血亏虚不畅，发生月经过少，故以补肾、疏肝、健脾、活血为治则。

2 方药选择

《傅青主女科》中云：“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！”[4]傅青主认为，年未老经已断与肾水耗伤和心肝脾郁结这两个因素相关，故其遵大补肾水、散心肝脾之郁的治法，创益经汤。益经汤被广泛应用于卵巢功能减退及卵巢早衰的临床治疗中，临床研究证实益经汤治疗卵巢功能减退的疗效确切[5]。时教授认为卵巢功能减退性月经过少除肾虚、肝郁、脾虚外，血瘀在其发病过程中也尤为重要，故在益经汤基础上加入桃仁、三棱等活血药，同时易生枣仁、人参为酸枣仁、党参而组成加减益经汤。具体处方如下：熟地黄30g，当归15g，炒白芍 9g，炒白术 30g，党参 15g，山药 15g，酸枣仁 20g，牡丹皮 9g，北沙参 9g，柴胡 6g，杜仲 9g，桃仁 10g，三棱10g。

加减益经汤用熟地黄为君，统领补肾、滋阴养血益精。有研究发现，补肾中药具有内分泌激素样作用，可调整“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”性腺轴的功能，从而可以部分恢复卵巢功能；补肾药又可兴奋下丘脑、垂体，促进生殖器官血液循环，从而增强卵巢、子宫的新陈代谢，促进发育[6-7]。柴胡、白芍、杜仲、北沙参为臣，疏肝柔肝、补益肾精。柴胡疏肝解郁、调畅情志；白芍疏肝理气、柔肝养血敛阴，白芍配伍柴胡，一敛一疏，柔肝疏肝、调畅气血以调经；杜仲平补肝肾，北沙参滋补肾阴；佐以党参、白术、山药健脾益气，使气血生化有源，滋养先天肾精，补后天以养先天；当归、丹皮、桃仁、三棱补血活血、祛瘀通经。

综上，加减益经汤诸药相伍共奏补肾益精、疏肝解郁之效，同时兼顾心脾、活血，补以通之、散以开之，心肝脾之郁解，则三经之气入于肾中，肾水充沛则经量正常。该方具有调整下丘脑-垂体-卵巢轴功能、调节机体内分泌等广泛的药理活性，对全身症状有明显的改善作用，体现了中医药治疗卵巢功能减退性月经量少的优越性。

临床上卵巢功能减退性月经过少病机复杂，临床表现多样，故时教授处方用药时并非一成不变，而是因人制宜，以加减益经汤为基础方，根据患者具体情况进行加减，以期得到最大的临床效果。若患者合并痛经，则加延胡索、川楝子疏肝调经止痛；若合并经色深黯、血块明显，则常加莪术、红花、赤芍、王不留行等活血通经；若兼见便秘，数日一行，则常加柏子仁以润肠通便；若兼见泄泻，则常加苍术、薏苡仁、炒扁豆以健脾渗湿；若合并经间期出血或带下过多、阴痒，则常加败酱草、马鞭草、蒲公英、瞿麦以清热解毒利水；若腰酸明显者，常加山茱萸；舌红辨证为肾阴虚明显者，则常加女贞子、墨旱莲以滋补肾阴；若兼见畏寒、四肢不温等肾阳虚表现，则酌加鹿角片、巴戟天等温补肾阳。

临床临证时，时教授常以bFSH水平为指导用药的指标。根据多年的临床经验，发现月经过少伴bFSH 水平轻度升高（bFSH≥8U·L-1）的患者，虽不能诊断为卵巢功能减退，若不及时进行系统治疗，常会出现月经后期甚至闭经，伴随bFSH水平持续升高，最终发展为卵巢功能减退甚至卵巢早衰。故时教授治疗本病时，立足“治未病”理念，若见月经量少伴bFSH水平轻度升高(≥8U·L-1）即开始用药干预，以防疾病进展；若月经过少伴bFSH≥10U·L-1，经治疗后经量接近正常，但仍有bFSH≥8U·L-1，则继续用药至 bFSH＜8U·L-1，以防疾病进展。

3 典型医案

患者徐某某，35岁，已婚。生育史：足月生产1次，无早产，流产4次，现存子女1人，末次流产时间为2015年12月，2017年7月8日初诊。主诉：月经量较前减少1年余，加重3个月。患者既往月经规律，1年前开始出现月经量少，较前减少近2/3，经期逐渐缩短至2d，近3个月点滴即净，周期正常。无腹胀腹泻、头晕头痛及恶心呕吐等其他不适。月经史：初潮14 岁，经期 1～2d，周期 28～32d，量少，色淡黯，有小血块，痛经间作。末次月经日期：2017年7月5日，1日净，量极少，点滴即净，色淡黯，无血块，伴痛经，腰骶酸痛，经前1周乳腺胀痛，无腹胀、腹泻等不适。就诊时患者自诉平时白带不多，近3个月未见明显透明拉丝样白带，感倦怠乏力，腰酸，胸胁胀闷不舒，纳可，夜寐晚，多梦，二便调，舌红紫暗，苔少，脉沉弦细数。妇检：外阴，经产式；阴道，畅；宫颈，轻度炎症；宫体，前位，子宫常大，活动良好；双侧附件，未及明显异常。当日查性激素 6 项提示：睾酮（testesteroe，T）27.6ng·dL-1，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）2.07mU·mL-1，卵泡刺激素（follilcle-slimulating hormone，FSH）13.26mU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2）23ng·L-1，孕酮（progesterone，P）0.46ng·mL-1，垂体泌乳素（prolactin，PRL）10.39ng·mL-1。阴道彩超：子宫附件未及明显异常。血常规、肝肾功能未及明显异常。西医诊断：卵巢功能减退；中医诊断：月经过少（肾虚肝郁证）。予加减益经汤化裁治疗，具体处方：熟地黄30g，当归15g，炒白芍 9g，炒白术 30g，党参 15g，山药 15g，酸枣仁 20g，牡丹皮 6g，北沙参 9g，柴胡 6g，杜仲 9g，陈皮 6g，茯苓10g，生地黄 10g，山茱萸 10g，川楝子 10g，柏子仁10g，橘核10g，桃仁 10g，三棱 10g。共14 剂，一日一剂，早晚温服。

2017年7月22日二诊。服上方14剂，患者月经尚未来潮，诉乳腺胀痛如月经将至，腰酸明显，夜寐改善，二便调，舌偏红紫暗，苔薄白，脉沉弦细数。处方：在原方基础上加重活血通经药物，加王不留行10g、莪术10g。共10剂，一日一剂，早晚温服，经期停药。

2017年8月10日三诊。末次月经日期：8月3日。中药调理1个月经周期后，患者诉经期及平素腰酸改善，经前乳腺胀痛减轻，月经量较前稍多但不明显，痛经不显，乏力减轻，纳寐可，二便调，舌偏红，苔白，脉沉弦细涩。按照经后予初诊方、经前予二诊方、经期停药的方案继续治疗两个月经周期。

2017年10月8日复诊。诉月经量明显增多，恢复至正常时2/3，平素带下可，近1个月见透明拉丝样白带，乏力不显，无其他特殊不适，舌偏红，苔少，脉弦细数。末次月经日期10月5日，行经中，量中等，色暗红，无血块，经前乳腺胀痛减轻，腰酸轻微，无腹泻。当日复查性激素6项提示：T34.6ng·dL-1，LH 3.8mU·mL-1，FSH 8.34mU·mL-1，E278ng·L-1，P 0.41ng·mL-1，PRL 7.12ng·mL-1。阴道彩超：子宫附件未及明显异常。血常规、肝肾功能未及明显异常。予加减益经汤原方加山茱萸10g、生地黄10g，继续服用3个月经周期。

2018年1月3日复诊。患者诉月经量基本恢复正常，5～6日净，色暗红，无血块，无经前乳腺胀痛，腰酸、痛经无。末次月经日期：2017年12月31日，行经中，量中，色质及其他同上所述，平素心情舒畅，无腰酸乏力，纳寐可，二便调。当日复查性激素6项提示：T 32.64ng·dL-1，LH 3.5mU·mL-1，FSH 4.22mU·mL-1，E280ng·L-1，P 0.38ng·mL-1，PRL 9.32ng·mL-1，血常规、肝肾功能未见异常。停药，随访复查3个月，患者症状、bFSH水平稳定。

按语：患者多次行人流术，冲任胞宫为金刃所伤，耗伤正气，肾气虚损，加之患者平素习惯晚睡，耗伤阴血，血海满溢不足，故见月经过少；中年女性，肝郁不舒，故见乳胀、急躁、胸胁胀闷不舒等；舌红紫暗，苔少，脉沉弦细数为肾虚肝郁夹有血瘀之象。时教授因人制宜，以加减益经汤为主方，加化瘀痛经、滋阴益肾之品，用药3个月经周期，疗效显著，FSH恢复至8.34mU·mL-1，根究西医诊断标准，此时患者已不属卵巢功能减退，但时教授立足中医“治未病”理念，继续守方加减用药3个月经周期，经量恢复正常，FSH恢复至 4.22mU·mL-1。

4 结语

卵巢功能减退性月经过少已成为困扰女性的常见病、多发病，其病理变化也越来越复杂。西医治疗主要采用激素替代疗法，其存在一定的不良反应[8]。时燕萍教授运用中医理论，结合多年临床经验，认为肾虚肝郁为根本病机，心肾不交、脾虚血瘀同时致病，治疗上重视补肾疏肝，兼顾宁心健脾、活血化瘀，在益经汤基础上加重活血化瘀之品，化裁成加减益经汤，临证之时结合bFSH水平，应用于肾虚肝郁型卵巢功能减退所致月经过少，可显著增加经量并降低bFSH水平，同时该方不具有激素类药物所引起的副作用，在改善患者症状的同时提高了患者的生活质量，为月经过少及卵巢功能减退患者寻求更加有效安全的治疗方法提供了良好的参考，值得临床及科研推广。不足之处，因卵巢功能易受多种因素影响，故停药后，则病情可能复发，出现bFSH再次升高，此时则需重新辨证用药。