傅萍治疗子宫切口瘢痕憩室致异常子宫出血经验浅析

李芳傅萍（指导）

1.长兴县中医院妇产科 浙江，长兴 313100 2.杭州市中医院

子宫切口瘢痕憩室 (cesarean scar diverticulu，CSD)是指子宫下段剖宫产术后，子宫切口由于愈合不佳，而在切口瘢痕处形成一个向膀胱侧凸出憩室。憩室内的经血经狭窄的开口流向宫腔，因此引流不畅，积血积聚于憩室内，产生经期延长、经间期阴道流血，痛经、甚至不孕等，严重影响患者的身心健康。因此CSD的治疗方案已成为临床医师热议的话题。傅萍教授系全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级名中医，从事中医妇科临床工作四十余年，在中医妇科领域造诣颇深，对子宫切口瘢痕憩室异常子宫出血有丰富的诊疗经验，独具理论及治疗特色，临床每可取得显著疗效。笔者有幸随师侍诊，受益良多，现将其谴方用药特色诠释如下。

1 病因病机

剖宫产术后切口愈合不良形成的不规则瘢痕缺损称为“瘢痕憩室”，部分学者称之为“疤痕缺损”。CSD引起异常子宫出血（abnormal uterine bleeding,AUB）其原因如下：①憩室局部子宫肌层变薄或消失，经期子宫内膜剥脱后，局部子宫肌层收缩不良导致经血流出延迟；②憩室处的子宫内膜剥脱后，因创面为切口瘢痕，血供较差，致创面处子宫内膜修复较慢，导致经期延长；③憩室处积血，可能并发局部及周围的感染，导致经期延长。经间期子宫出血表现为月经间期出现间断的子宫出血，原因可能是憩室内的内膜生长与整个宫腔的内膜不同步，内膜剥脱的时间差异所致，也可能与憩室处积血、积液，导致并发局部及周围的感染相关[1-4]。目前临床上对子宫憩室的处理方法有药物保守治疗及手术治疗，药物保守治疗多选用短效口服避孕药，手术治疗多为阴道镜手术及腹腔镜手术瘢痕憩室修补术，目前国际上尚无统一的治疗方案，临床疗效仍存在一定争议。

中医古籍中并无“子宫切口瘢痕憩室”病名，现代众医家根据其月经经期及性状等症状变化，中医将其归入“月经病”“经期延长”“崩漏”等范畴。尤昭玲教授[5]认为该病“气血不足，瘀热互结”为主要病机。章勤教授[6]认为剖宫产手术金刃损伤胞宫胞脉是CSD形成的外在原因，剖宫产后亡血伤津、气血虚弱是其内在原因。

傅师认为CSD所致异常子宫出血为“离经止血”，“离经之血便是瘀”，瘀阻冲任胞脉，与邪毒入里之热相合，而成瘀热同病，使新血不循常道，故致异常子宫出血。《金匮要略》曰：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”因此，傅萍教授认为CSD形成的主要病因病机是金刃损伤胞宫胞脉，气血虚弱，瘀热互结所致。综上，本病主要病机为正虚血瘀，本虚标实。

2 辨证用药经验

临床诊疗中傅萍教授依据正虚血瘀的病机特点及月经周期阴阳消长的变化来治疗CSD所致异常子宫出血。傅师主张经期宜温经活血，祛瘀生新，重在祛瘀，推动阴阳运动的发展，促进阴阳转化，达到祛瘀生新之效；经后期益气滋阴，收敛固涩，以达标本共治之效；经前期理气行滞，温通宣散，旨在推动气机运行，使月经顺利排泄。现将其详述如下。

2.1 经期温经活血，祛瘀生新 行经期，重阳必阴，排除经血，排泄重阳，由阳转阴，通过阴阳转化，重阳转阴，新的月经周期开始。子宫切口瘢痕憩室形成后，离经之血残留于腔隙内，难以自行排除。血者喜温而恶寒，寒则凝滞而不行，温则瘀血消而去之。故临床上傅师主张此期宜温经活血，祛瘀生新，重在祛瘀，通过祛瘀，将旧周期的陈旧物质排除干净，方能得到全方位的生新。治疗上多选择温性活血，化瘀止血药物，如失笑散、当归、赤芍、泽兰、益母草、焦山楂、莲房炭、参三七、牛膝等药物“荡涤胞宫”，“宫净胞宁”；剖宫产术后热毒之邪入里化热，瘀留经络，胞脉闭塞，非气机之转动，不足以解之，酌加疏肝行气之品，如炒白芍、延胡索、川楝子、柴胡、广木香疏肝行气，气行则血行湿化、血行则瘀消，使胞脉通畅，以利于重阳下泄，由阳转阴，推动阴阳运动的发展，促进阴阳转化，达到祛瘀生新之效。此期傅师治以温理气血、鼓动畅行的药物，使阳气四布，阴翳自散，血海得温，瘀散则经血畅行，善用失笑散、泽兰、三七及牛膝等。中医认为“经水出诸肾”，月经来潮与肾关系密切，傅师认为此期应酌加补肾之品，如熟地、枸杞、杜仲、川断、桑寄生等，起到标中固本之意。

2.2 经后期益气滋阴，收敛固涩 经后期血海空虚，子宫内膜脱落，阴长阳消，是推陈出新的物质基础阶段，此期需通过阴长，使血海逐步达到生新盈满，为子宫孕育及月经来潮奠定基础。傅师认为若经后期不能完全除旧，月经存在淋漓不尽之意，气随血耗，以致气阴两虚，憩室病情则愈加重。临床治疗上推崇张景岳[7]提出的“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”理论，故常用熟地、枸杞子、山萸肉、何首乌、墨旱莲、女贞子等滋阴之品配伍菟丝子、仙灵脾等甘温助阳之品，有“阳中求阴”之义，使“阴得阳升而泉源不竭”，以求转阳顺利，使残余的水湿瘀浊从憩室内彻底排出；加入山茱萸、乌贼骨、乌梅炭、金樱子等固摄血海，增摄血之功。同时临床治疗时师善用党参及黄芪两味妙药，党参双补气血且能生津，补而不腻；黄芪为补中益气之要药，重用黄芪以达“益气托毒敛疮”之效。每每临证，屡试屡验，可解淋漓不净之忧。故此期傅师以滋阴益气扶正以治其本，收敛固涩以治其标，如是调治，血海得宁，循经荣内，血不外溢。

2.3 经前期理气行滞，温通宣散 经前期阳长阴消，已达到“重阳”状态。此时冲任血盈满，子宫内膜较厚，而此期之阳长除了暖宫，疏利子宫内膜，还有因阴长至重所产生的阴液水湿等过多物质需得到重阳的疏化和有力的排除，且重阳有利于残余的瘀浊吸收。现代医学认为憩室创面为切口瘢痕，血运较差，子宫内膜脱落后创面修复时间延长；憩室处子宫肌层薄弱，收缩不良[8]。本病之标为瘀，为有形之物，血瘀之后影响气机运行，故傅师在治疗上主要以理气行滞为主，推动气机运行，使月经顺利排泄，其标意在调经，其本旨在排泄有余之气，改善憩室血运。常用柴胡、郁金、香附、绿萼梅、当归、赤芍、小胡麻等，经过疏通调和，使气机升降有度，冲任气血流畅，胞宫再度恢复生机。酌加鹿角霜、巴戟天、仙灵脾等温肾振督，“温则消而去之”，瘀滞得清，故能奏效。

临床诊疗时傅师常用院内制剂妇外Ⅳ号（组方：当归、川芎、丹参、乳香、没药、蒲公英、败酱草、红藤、三棱、莪术、皂角刺）每次100mL灌肠，活血化瘀、清热解毒，配合微波理疗下腹部（剖宫产切口为主），使药物直达病灶，对改善血液循环及局部炎症增生组织的吸收和软化有独到的临床疗效。内外合治，则取效更捷。

3 验案举隅

钱某，女，35岁。2016年5月1日初诊。患者2014年1月3日行子宫下段剖宫产术，产后42天复查B超及血常规、凝血功能等正常范围。剖宫产前经期 5天左右，周期正常，否认不规则阴道流血史。剖宫产后 9月（2014年 10月6日）转经，自诉剖宫产转经后每次月经需10余天方净，或月经干净1～2天后开始阴道有少量暗红色出血，持续半月余方能干净，周期如前无殊。2015年12月10日患者因“异常子宫出血”曾于某妇保院行宫腔镜检查，术后病检结果诉增殖期子宫内膜（病检结果报告单未见）。考虑“异常子宫出血（CSD）”，建议口服短效避孕药治疗，治疗期间不规则阴道流血症状基本缓解，但停药后症状复现。末次月经 2016年4月22日。就诊时经行9天尚未干净，色淡红，量不多，自诉感腰酸，无腹痛腹胀，舌红苔薄，脉细弱。予查B超显示子宫内膜厚5mm，内膜回声欠均匀，子宫下段前壁可见液性暗区，子宫及双附件未见异常。既往女性激素六项基础值及甲状腺功能7项检查均正常范围，仍考虑异常子宫出血（CSD）。患者初诊正值月经第9d，考虑其经后期，故拟益气滋阴、收敛固涩。处方：生熟地各10g、枸杞子10g、山萸肉10g、制何首乌10g、墨旱莲12g、女贞子12g、菟丝子20g、覆盆子15g、炒白芍10、乌贼骨10g、乌梅炭10g、生甘草5g，10剂。2016年5月12日二诊：诉服药 5天出血即净。因患者自诉仍感腰酸乏力，拟以益肾养血以冀巩固，原方基础上去生地10g，加续断、杜仲各 10g，党参 15g，黄芪 15g，治疗 3天。2016年5月16日三诊：自诉感乳胀不适，下腹坠胀，经期将至。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道场，宫颈轻糜，子宫前位，常大，无压痛，双附件未及明显异常。舌淡红苔薄，脉弦数。拟理气行滞，温通宣散。处方：柴胡 10g、郁金 10、制香附 10g、绿萼梅 10g、当归 10g、赤芍 10g、鹿角霜 10g、巴戟天 10g、仙灵脾15g、炙甘草5g，6剂。2016年5月24日四诊：自诉停药2天转经，拟予温经活血、祛瘀生新。处方：失笑散10g（包煎）、当归 10g、赤白芍各 10g、泽兰 15g、焦山楂20g、莲房炭 10g、参三七 3g（吞服）、牛膝 10g、香附10g、杜仲 15g、续断 10g、炙甘草 5g，6 剂。2016 年 6月2日复诊诉阴道不规则出血仍有，但出血量较服药前已有所改善，随后巩固4个周期。治疗结束后随访，查 B超示子宫下段前壁暗区已消失，患者自诉不规则阴道流血症状得到基本缓解。

4 讨论

目前关于CSD所致的异常子宫出血治疗方案存在西医及中医之差别。西医多采取手术消除憩室治疗，但因手术治疗风险大，疗效尚不确切，故限制了手术治疗的开展及疗效的评价。而中医则因辨证论治特色，标本兼顾，故在临床诊疗有其不可取代的优势。傅师主张经期宜温经活血，祛瘀生新，重在祛瘀；经后期益气滋阴，收敛固涩，以达标本共治之效；经前期理气行滞，温通宣散，使月经顺利排泄。其分期治疗则丰富了CSD所致的异常子宫出血的辨证论治内容，具有重要的临床意义。另外傅师指出，临证还需重视血瘀，强调活血祛瘀，同时注意顾护脾胃。傅萍教授对CSD所致的异常子宫出血辨证独到，用药精准，疗效显著，对指导临床有实用价值，为CSD所致的异常子宫出血的治疗提供了新思路。