郑小伟教授治疗顽固性咳嗽经验浅析

浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

顽固性咳嗽是一种常见于外感病后，以咳嗽为主要症状，时间持续4周以上，伴或不伴其他症状与体征，胸片等实验室检查无明显异常，临床上常规使用止咳化痰药及抗生素或抗病毒治疗效果不显著的疾病[1]。现代医学常诊断为慢性支气管炎、慢性迁延性肺炎、喉源性咳嗽、变异性哮喘等[2]。患者常因寒冷、异味刺激、情志、药物等诱因致咳嗽加重。近年来，大气污染、过敏原增多、抗生素滥用等多种因素使咳嗽的病因复杂化，导致临床诊治难度加大，出现咳嗽久治不愈的现象，且病例有增多的趋势。郑小伟教授三十余年来专注于呼吸系统疾病的诊治和研究，尤其是对于咳嗽的治疗有着丰富的经验和独到的见解，在顽固性咳嗽的治疗上用药独具特色，屡起沉疴。兹将郑师治疗顽固性咳嗽的部分经验整理如下，以飨读者。

1 病因病机

顽固性咳嗽属中医“咳嗽”“久咳”范畴。《医学心悟》云：“咳嗽属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则鸣。”[3]146有外邪犯肺，肺气上逆而咳；有肺脏虚弱，气阴亏虚而咳；有内伤杂病，损及于肺而咳，如此，病机错杂，久治难愈，成为顽固性咳嗽。

现代医学并未将咳嗽作为独立疾病，仅将其作为一个症状论述，而引起顽固性咳嗽的病因众多，其病理生理机制更为复杂，治疗上难免捉襟见肘。郑师临床观察发现，冬春寒冷、夏秋贪凉，风寒侵袭，滥用抗生素和清热解毒中药，以及患者自身不重调养，致肺气郁闭，咳嗽迁延；另一方面，先天禀赋不足，后天劳累失养，脏腑失调，肺为娇脏，最易也最先受邪，极易引发咳嗽，且难治。郑师从多年临床经验出发，认为顽固性咳嗽的主要病机在于肺、脾、肾功能失调，应从清肺祛风、健脾化痰、补肾固本三个方面入手。

2 论治经验

2.1 清肺止咳，祛风止痒 《景岳全书·咳嗽》云：“咳证虽多，无非肺病。”[4]郑师深以为然，认为咳嗽总关乎肺，外感内伤，均损及肺，致肺气上逆，发为咳嗽。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化，乃生他病也。”顽固性咳嗽常见于外感之后，风邪侵袭，郁遏咽喉，则咽痒咳嗽难止，治疗不当，遗留夙根，迁延难愈。郑师认为，清肺止咳的同时需重视祛风止痒，理由如下：（1）顽固性咳嗽多由外感引发，使用祛风药有利于在疾病早期祛除病因；（2）祛风药药性多属辛散，可宣发肺气，防止痰瘀等病理产物滞留；（3）祛风药可载药上行，通达华盖；（4）祛风药多有止痒功效，可有效缓解咽痒咳嗽；（5）现代医学认为风邪所致咳嗽多与变态反应有关，而现代药理学研究证实祛风药有良好的抗变态反应作用[5]。故郑师临床上常用荆芥、防风、地肤子、白鲜皮、苦参、蝉蜕、僵蚕之属，并结合多年经验，创立“痒咳宁方”，临床应用收效良好。

2.2 健脾祛痰，理气止咳 咳嗽，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。素有脾为生痰之源，肺为贮痰之器之说。郑师从病因病机出发，认为咳嗽久治不愈亦与脾相关：（1）脾虚湿盛，津液布散失司，湿浊内生，聚湿为痰，贮存于肺，则引发咳嗽；（2）脾胃气机不畅，则肺的宣发肃降失常，肺气上逆，发为咳嗽；（3）脾气亏虚，气血津液生化不足，导致肺失濡养，也会引发咳嗽。治当健脾祛痰、宣肺理气。《医学心悟》云：“久咳不已，培土以生金。”[3]148自古以来就有运用补脾益气的方剂来治疗咳嗽的案例，如六君子汤、参苓白术散等；也有现代研究表明健脾疏肺食疗方可通过调节免疫平衡，减轻肺组织炎症，祛除肺中夙痰[6]。郑师从之借鉴，提出在健脾祛痰、降气化痰的同时，还要注重理气行痰，使痰除之有道，临床常获奇效。

2.3 补肾固本，扶正止咳 肺为气之主，肾为气之根，肾不纳气，则上逆为咳。《时病论·卷之四》云：“金能生水，水能润金之妙。”[7]郑师认为无论是从其母子关系，还是肾为五脏之本来说，肺金失调，我们都应考虑肾水与其存在的关系。研究表明，老年慢性支气管炎患者予以益肺补肾类中药汤剂进行治疗，疗效显著[8]。郑师在此基础上强调补肾需辨清气血阴阳，提出辨明阴阳、补其元气的治则：（1）肺肾气虚，肾气亏虚，摄纳失司，肺气无根，上逆为咳，治宜补肾纳气、敛肺止咳；（2）肺肾阳虚，阳虚失运，气化失职，水饮内停，上逆为咳，治宜扶阳固本、温肺止咳；（3）肾阴亏虚，虚火上浮，灼伤肺阴，金受火刑，上逆为咳，治宜滋阴育水、润肺止咳。

3 典型病案

3.1 风邪滞肺、宣发不彻 患者李某，女，54岁，2017年9月21日初诊。患者3个月前感冒后出现咳嗽，使用抗生素及各类止咳药物均无明显效果，胸片检查肺部无明显异常，患者自诉咽痒咳嗽，咳甚时有痉挛感，偶有少量白痰。声音哑，偶有干呕，睡眠胃口均受影响，他处门诊诊断为喉源性咳嗽，予以止咳化痰中药治疗咳嗽稍有减轻。舌红、苔稍厚、脉弦。郑师认为此为风邪滞肺、宣发不彻，简单的消炎或止咳已无法起效，治宜清肺止咳、祛风止痒。予以痒咳宁方加味：野荞麦根15g，金银花12g，鱼腥草25g，浙贝母9g，桑白皮 12g，苦杏仁 9g，北沙参 9g，麦冬 12g，木蝴蝶 3g，蝉蜕 6g，薄荷 9g，炙甘草 6g，荆芥 30g，炒枳壳 30g，地肤子30g，白鲜皮15g。共7剂，水煎服，嘱患者忌食辛辣及海鲜。

2017年9月28日二诊。患者症状明显减轻，原方再进7剂，症状基本得到控制。

2017年10月4日三诊。咳嗽已经得到控制，加藏青果6g利咽，嘱患者预防感冒。两周后随访，患者诉再无复发。

按：患者证属风邪滞肺、宣发不彻，郑师运用荆芥、薄荷、地肤子、白鲜皮、桑白皮、蝉蜕祛风止痒，苦杏仁、浙贝母、北沙参、麦冬润肺降气，配伍野荞麦根、金银花、鱼腥草清热化痰，木蝴蝶、炙甘草利咽，炒枳壳护胃理气。服药后患者症状得以控制。

3.2 脾虚湿困、痰气郁结 患者王某，女，31岁，2018年6月4日初诊。患者自诉咳痰3年余，痰色白质粘，体重倦怠，余尚可，舌红苔白腻、脉弦滑。他处门诊诊断为慢性咽炎，抗感染及镇咳祛痰治疗效果不佳。郑师认为此为痰浊阻肺，咳嗽源于痰，治宜健脾祛痰、理气止咳。予以六君子汤合三子养亲汤加味：人参12g，白术 12g，茯苓 12g，陈皮 12g，白芥子 12g，苏子 12g，莱菔子12g，法半夏12g，化橘红12g，炙甘草6g。共7剂，水煎服。

2018年6月11日二诊。患者诉咳嗽较前好转，咳嗽减少，痰量稍增加，身体困重仍明显，睡眠欠佳，余无所苦。原方加夜交藤20g安神。后患者症状好转，一直随访治疗，两个月后症状消失。

按：患者证属脾虚湿困、痰气郁结，郑师在化痰止咳的同时，兼顾健脾祛痰、理气行痰。予六君子汤健脾以祛痰之根，三子养亲汤行气行痰，加法半夏、化橘红祛已成之痰，三管齐下。待二诊时，其他症状均有所缓解，而痰量增多，并非病情加重，而是肺中之痰徐徐排尽，继续祛痰，其症状必除。

3.3 肺肾气虚 患者张某，男，61岁，2018年8月3日初诊。患者自诉咳嗽，气喘，夜间加重，痰白质稀，乏力嗜卧，腰酸，夜尿频，舌淡苔薄白，脉弱。西医未明确诊断，诊断为变异性哮喘，对症以支气管扩张剂治疗，咳喘嗽发作缓解，但无法治愈，故寻求中医治疗。郑师认为此病源于肺肾气虚，治宜补肾纳气、敛肺止咳。予以固本咳喘汤加味：茯苓12g，炒白术12g，北五味子 12g，麦冬 12g，补骨脂 12g，冬花 12g，苦杏仁9g，蛤蚧12g，党参15g，炙甘草6g。共7剂，水煎服。

2018年8月10日二诊。患者诉夜间咳嗽较前好转，咳喘减少，腰酸怕冷稍缓解，夜尿仍多，余尚可。原方加杜仲20g、狗脊15g固尿。

2018年8月17日三诊时患者症状均好转，调理3个月后患者无明显不适。

按：患者证属肺肾气虚，郑师认为治疗上宜将补肾纳气与敛肺止咳结合起来，白术、茯苓健脾燥湿化痰，五味子、补骨脂补肾纳气，麦冬润肺，党参、甘草炙用益气健脾，冬花、苦杏仁调理肺气，蛤蚧平喘止咳，上下同治，标本兼顾，疗效显著。

4 结语

《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽病机复杂，治疗不易，而顽固性咳嗽则是难上加难，且咳嗽日久，耗损正气，本虚与标实又互为因果，相互影响，病因病机更加复杂。郑师强调治疗顽固性咳嗽要审因论治、辨证论治，不能一味止咳，贻误病情，且咳嗽变症百出，在治疗上从咳嗽最基础的病机出发，化繁为简，回归到与咳嗽联系最为紧密的肺、脾、肾三脏，咳而咽痒治在肺，咳而痰多治在脾，咳而虚喘治在肾，论治上把握关键，郑师的经验值得临床推广学习。