国医大师卢芳运用四藤二龙汤治疗类风湿关节炎经验

朴勇洙刘庆南李倜卢天蛟卢芳（指导）

1.黑龙江中医药大学附属第一医院风湿科 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学 3.哈尔滨市中医院

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种以骨和关节受累为主的慢性自身免疫性疾病，可涉及肌肉、血管、结缔组织等多系统，目前致病原因研究尚不明确。现代医学多从自身免疫应答来描述RA发病机制，认为以关节滑膜的慢性炎症为其基本病理改变，长期形成滑膜血管翳，进而骨及软骨组织的正常生理结构被破坏，功能丧失[1]。中医辨证则多从气血阴阳亏虚，六淫外感，肝肾亏虚和寒热痰瘀湿等来论治[2]。中医药在缓解临床症状及改善体质等方面治疗本病有独特优势。

卢芳教授是第三届国医大师，从事中医临床教学、科研工作近五十载。是临床教学经验、临床诊疗经验丰富的知名中医专家，对内科疑难杂病具有独到见解，注重理论与实践的紧密结合，同时学古创新，对风湿免疫性疾病有独特的认识。

卢芳教授在治疗RA方面有丰富的临床经验，特别对该病活动期的湿热闭阻型，运用清热凉血、祛瘀通络的原则治疗，效果显著。有些不需要配合非甾体类抗炎药即可取得良好疗效。笔者有幸跟随卢老学习，获益颇丰。卢老临床上治疗RA拥有丰富的经验。现将卢老运用四藤二龙汤[3]治疗RA的经验介绍如下。

1 瘀滞闭阻，不通则痛为RA主要病因病机

“类风湿关节炎”病名属中医学“痹证”范畴。常因感受风寒湿热之邪而致，《内经》云风寒湿三邪杂至，合而为痹。故中医学称为“痹证”。卢芳教授结合自己多年临床经验认为RA的病位初在肌表经络、久则深入筋骨。其致病因素多为风寒湿热瘀等，其基本病机为瘀滞闭阻，不通则痛。正气不足，风寒湿热等外邪侵袭，使气血失和、津液输布紊乱，气滞血凝，痰瘀互结，痹阻关节肌肉筋络，日久不愈而成。《内经》有云，“卫主气”属阳主外，“营主血”，属营阴主内，“营行脉中，卫行脉外”。营卫不合则生寒热，气血不合则气滞血瘀，营卫气血不合则生血热、阳热，瘀滞于肌表经络，即可致“气留不行、血壅不濡”，多表现为红肿热痛；津液不合则生痰浊，湿、痰、瘀凝滞于骨节筋脉，多表现为灰暗青紫，不通则痛。总之，RA以虚实夹杂为主，虚则正虚[4]。

2 四藤二龙汤的方药剖析

卢芳教授熟读中医经典古籍，是张仲景所倡导的“勤求古训、博采众方”的忠实实践者。平素研究经典又不拘泥于经典，深入研习，取其精髓，机圆法活，灵活应变。尤其是风湿免疫性疾病，在50余载的临床实践中不断摸索，并结合现代中医创新理论,通过大量临床病例观察并分析其病理变化特点，总结出RA的基本病机为瘀滞闭阻，不通则痛。而在本病的治疗过程中、使用藤蔓类草木之品、虫类血肉有情之品等通络法在医治本病取得显著效果。因此，在此基础上创作出治疗本病的基础方——四藤二龙汤。

四藤二龙汤的基本方药组成为：忍冬藤15g，络石藤 15g，鸡血藤 15g，雷公藤 1～5g（先煎），穿山龙30g，地龙10g。其功效为清热凉血、通络止痛。主治风湿热痹证，并可作为各种关节红肿热痛的基本方。痹证病因虽多，风邪首当其冲，但均夹有湿热等邪郁滞，故方中配用忍冬藤、络石藤为君。方中忍冬藤甘、寒，归肺、胃经，清热解毒，疏风通络，能清气分络中之热、通络中之滞，可清热祛风活络；络石藤苦、温，善利关节，走经脉，凉血消肿，祛风通络，能祛络中之郁癖；二者相伍，清热除风湿利关节，解气分之热毒而渗湿，走表达里，以攻热毒滞邪之处。臣以雷公藤味辛苦，性凉，具有清热除湿消肿、舒筋活络止痛之功，不但能消络中之热，解络中之毒，且能通络之癖。佐以鸡血藤甘、温、归肾经，入血分，补血活血，通络散滞，能养络中之血。鸡血藤质润行散，补血活血舒筋，常用于治疗肢体及腰膝疼痛、麻木不仁等症状[5]。穿山龙味甘苦、性微寒，祛风除湿，活血通络，可走可守，能补能通。地龙力专善走血分，通瘀滞之血脉，透骨搜风剔邪。二者配伍，则使壅塞之血脉得通，痛则不通，以改善晨间关节疼痛肿胀僵硬、活动不利等症状。合忍冬藤、络石藤入气分清热化湿、舒筋活络，以缓解关节的红肿热痛等。综观全方，具有祛风通络、清热化湿、通痹止痛之功。

3 四藤二龙汤治疗RA的理论根源

卢芳教授运用“取象比类”的中医理论，把藤类药物的生长比作肢体经络筋节，应用于治疗筋络病变，取其活血舒筋、祛风除湿、通利关节、搜风剔骨之作用。叶天士则认为“久病入络”“久痛入络”，在《临证指南医案》中认为“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”,用药主张“邪留经络，须以搜剔动药”“借虫蚁搜剔以攻通邪结”[6]。RA病程长，且呈慢性进行性过程，早期多以感受风寒湿热等外邪为主，以寒湿阻络、湿热阻络、痰瘀痹阻多见，后期感邪日久，邪郁化热，蒸津成痰，风寒湿热痰合而为病，经久不愈，血瘀痰凝，互结不散，虚实夹杂，久病入肾伤骨，病理趋于复杂，骨节变形，致筋挛骨损肉削。因此，卢老常言在治疗RA的关键在于在恰当的时机恰当地运用通络之法，不论其寒热、虚实，以舒筋活络、活血通经之品，宣痹祛邪，通利关节。卢老在多年临床摸索中发现在众多舒筋活络药中，惟藤类药物起效最著，众多活血通经之品，惟虫类药物起效最显，故在方中以具有舒筋脉、通络癖的四藤为主药，与虫类血肉有情之品相伍，直达血脉，更具活血通络、解毒止痛之效。

4 随症加减

4.1 急性期 卢老认为急性期RA患者因正虚外感风寒湿热等邪，久而化热化湿化痰成瘀，或因阴亏阳旺外邪再次侵袭等，均可致经络闭阻而成热痹，瘀滞于肌表经络，即可致“气留不行、血壅不濡”的表现。急性期常见多个关节疼痛红肿，关节周围皮肤触之发热，日常功能活动受限，舌质红、舌苔黄，脉滑数等热毒集聚博结于关节，且起病迅速而剧烈。此期的治疗以清热除湿、通络止痛为主，可重用大剂量藤类药，不仅可解气分血分之热毒而渗湿，走表达里，且可活络中之毒而养血通络止痛。若风热偏盛，多关节疼痛游走不定，红肿胀痛，可重用忍冬、络石藤之类，配伍秦艽、桑枝、海桐皮祛风清热，凉血舒筋；关节肿胀明显，重而不舒，舌质红，苔黄腻，可用豨莶草、败酱草、土茯苓、萆薢等解毒除湿，通利关节；若皮肤红斑者，可用赤芍、丹皮、凌霄花等凉血解毒消斑。

4.2 缓解期 卢老认为 RA病程长，呈慢性进行性过程，中晚期日久正气更虚，风寒湿热痰瘀之邪久留筋脉骨节，可见筋脉拘挛、血滞脉涩、骨节疼痛，毒邪深重则腐蚀筋骨血脉，致使关节变形肿胀疼痛、麻木、功能受限等，此期的治疗关键在于扶正兼以祛邪。痰浊留滞，皮下结节者，加白芥子、南星、僵蚕等化痰散结；瘀血明显，可加莪术，用地龙15～20g为宜，并酌情加土鳖虫10～30g活血通络止痛；疼痛较重者，加元胡、乳香、苏木等活血祛瘀止痛；关节活动度受限者，加木瓜、蚕沙、油松节等祛风化湿，舒筋通脉；关节漫肿者，可用五加皮、茯苓皮、姜皮、陈皮、大腹皮等行气利水消肿；肢体麻木者，可用路路通、乌梢蛇活血通络；骨节疼痛，乏力者，可加千年健、鹿衔草、骨碎补等补虚通络。朱良春老师[7]认为:“痹证迁延日久,邪气久羁,深入骨骱经隧,气血凝滞不行,变生痰湿瘀浊,经络闭塞不通,非草木之品所能宣达,必借虫蚁之类搜剔窜透,方能使浊去凝开,血气通和,经行络通,邪除正复。”因此，在治疗RA的过程中应充分运用虫类药，其具有搜风剔邪、化瘀通络、消肿定痛的作用，是中医药治疗RA的优势之处。

5 典型病例

陈某，女，53岁，黑龙江省哈尔滨市人。2017年3月7日在哈尔滨某医院确诊为类风湿关节炎，双手多个近端指间关节、双腕关节疼痛肿胀，局部关节微热，伴有踝关节红肿热痛，伴晨僵，活动受限，服用“止痛药”后，症状未见明显好转，遂于2017年3月14日来就诊，伴纳呆等不适症状，舌质红、舌体胖边有瘀斑，舌苔黄腻，脉滑数。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（湿热闭阻证）。治法：清热化湿，活血通络。处方：四藤二龙汤加减。川牛膝20g，黄柏10g，薏苡仁30g，络石藤30g，忍冬藤30g，鸡血藤15g，雷公藤3g（先煎），苍术（炒）20g，穿山龙 50g，地龙 20g，白术（炒）30g，木瓜10g。14剂，日一剂，水煎早、晚饭后温服。服上药两周后来复诊，症状显著改善，关节疼痛肿胀晨僵稍缓解，局部关节无微热。方中生薏苡仁改为炒薏苡仁30g，再服14剂。两周后来复诊，关节晨僵肿胀消失，偶有劳累后出现酸痛，在本方基础上辨证加减，继续服30剂，一月后诸症悉除，行走如常。随访数月，病情稳定。

按语：结合患者临床症状，四诊合参，诊断属湿热闭阻型痹证。久居潮湿寒冷之地，正气不足，感受外邪，致营卫气血津液失调，生痰湿而化郁热，湿热瘀滞于肌表经络筋骨关节，故患者临床表现为局部红热肿胀，疼痛活动不利；湿热壅滞脾胃，中焦运化不济，故患者出现纳谷不香、痞满等症状。卢老选用四藤二龙汤为基础方合四妙散驱除关节湿热瘀浊之征，加木瓜化湿舒筋活络以利关节，加炒白术健脾胃以养正气，外邪得散，正气得养，共奏祛邪通络之功。后期外邪已除，故健脾胃中焦以增加气血津液的生化运行，使骨节筋脉得以濡养，解除疼痛及活动受限。

6 小结

卢老认为“病不辨无以治，治不辨无以痊”，对于病情复杂的病例，应掌握标本缓急。RA活动期拟清热化湿、活血通络之法，用四藤二龙汤加减，可清热毒、除风湿、通筋脉、走肌表，可清络中之热毒而通络止痛，使急骤进展的病情得以控制。因RA患者病程较为漫长，故在疾病的中晚期，应以滋补肝肾为法，另配伍虫类通经搜剔之药，使机体正气得复，经络得通，邪气被剔，气调血和，而疾病自愈。卢老认为治疗RA，于急性发作期，在辨证施治中加藤类药物，于缓解期，在辨证施治的基础上加虫类搜剔之药[8]，疗效颇为理想。