心电图ST-T段动态变化结合超声心动图诊断早期心尖肥厚型心肌病一例

戴春峰 陈章炜 钱菊英

作者单位:200032 上海,复旦大学附属中山医院心内科,上海市心血管病研究所

1 临床资料患者男,64岁,因“发现心电图ST-T段改变7个月余”,于2016年7月20日就诊于复旦大学附属中山医院心内科。患者于2015年12月2日外院查心电图提示窦性心律,房性期前收缩,(频发)室性期前收缩,V5、V6导联ST段压低伴T波浅倒置。近7个月来,患者于外院共随访心电图4次,见V3至V6导联ST-T段出现逐渐加深的倒置T波,直至变为巨大负性T波(GNT,定义为T波深倒置≥1.0 m V);V4至V6导联ST段也相应地逐渐压低(图1)。2016年6月外院超声心动图检查提示左心室心尖室壁厚度处于正常值范围上限。患者平素无明显症状,仅活动量大后稍有气促。既往有房性、室性期前收缩病史4～5年,否认高血压病、糖尿病病史,有吸烟史20余年。体格检查:血压124/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率64次/min,心脏听诊无特殊。

图1 外院心电图检查ST-T段变化趋势

2016年7 月20 日就诊当天查超声心动图示左心房内径36 mm,室间隔厚度11 mm,左心室后壁厚度11 mm,左心室心尖部稍增厚(12～13 mm);冠状动脉CT血管造影(CTA)检查未见异常。根据患者心电图ST-T段动态改变特点和超声心动图检查结果,考虑早期心尖肥厚型心肌病(AHCM)可能,予药物治疗。1年后随访,复查心电图(2017年7月6日)可见V3至V6导联仍有倒置T波,但稍有好转(图2);复查超声心动图示左心房内径41 mm,室间隔厚度11 mm,左心室后壁厚度10 mm,左心室心尖部增厚(14～15 mm)。患者AHCM诊断基本明确,继续予药物治疗和随访。

图2 2017年7月6日心电图结果

2 讨 论AHCM是一种相对少见的特殊类型的肥厚型心肌病,由日本学者Sakamoto等[1]于1976年最早报道,后由Yamaguchi等[2]命名。病理学上,其肥厚部位主要在左心室乳头肌水平以下的心尖部,通常不伴有左心室流出道梗阻[3]。AHCM临床症状无特异性,目前主要依靠辅助检查诊断本病。虽然心肌MRI和左心室造影检查对诊断本病具有很高的敏感性和准确性,但由于价格、操作等因素,心电图检查和超声心动图在临床上仍广泛应用。超声心动图检查有操作方便、无创、可重复和廉价的优点,是诊断本病的一线方法[4]。在超声心动图上,心尖肥厚定义为局限于左心室乳头肌水平以下心尖部的心肌肥厚,但具体诊断AHCM的厚度尚无统一标准。一般认为,不对称性左心室肥厚主要累及左心室心尖部,心尖室壁厚度≥15 mm,最大心尖室壁厚度或左心室后壁厚度≥15 mm即可诊断本病[5]。另一方面,心电图的特征性改变往往是怀疑为AHCM进而行进一步检查确诊的重要线索,特别对于一些无家族史、无症状、中年以后起病的患者[6]。心电图改变主要是V3至V5导联出现对称性深倒置T波(典型表现为GNT),可伴有ST段压低、R波振幅升高[3]。

然而,通过本例AHCM的诊断经过结合相关文献复习,发现动态随访心电图ST-T段的变化趋势更具有临床诊断应用价值。AHCM的心电图变化酷似其他疾病(如急性心肌梗死)的心电图变化[7]。因此,诊断AHCM需要短期动态观察心电图,仅凭单次心电图检查诊断不可取;同时,需结合其他实验室检查(如血清心肌酶学改变)和辅助检查,以鉴别诊断。在长期随访过程中,AHCM在心电图上会出现更具有诊断价值的ST-T段动态变化。Webb等[8]随访26例AHCM患者后发现,有6例原本无GTN的患者在长达10多年的随访过程中,逐渐出现GNT。Abinader等[9]随访105例本病患者后发现,有5例原本只有浅倒置T波的患者在长期随访过程中,逐渐出现GNT。Freites等[10]也报道了1例AHCM患者,初始心电图只有V4至V6导联轻度压低和T波浅倒置,超声心动图也未提示心尖部室壁肥厚,但经过30个月随访后心电图出现典型的GNT,同时超声心动图也提示心尖部室壁明显肥厚。心电图的这种变化可能预示了本病在成年发病时的一种快速进展过程,但具体机制尚不清楚。遗憾的是,国内鲜有长期随访AHCM心电图表现的报道。本例患者在长达7个多月的心电图随访过程中,发现V3至V6导联出现逐渐加深的倒置T波,直至完全变为GNT。正是这种比较有特征性的心电图ST-T变化趋势,提示了该患者可能是AHCM,并最终通过超声心动图确诊。同时,该患者心电图出现异常要早于通过超声心动图发现室壁厚度异常。这与Maron等[6]的研究结果相符。这种在长期临床随访过程中心电图V3至V5导联出现逐渐加深的倒置T波直至变成GNT,可能是预测心尖室壁增厚的良好指标。这提示长期动态随访心电图ST-T段变化趋势可以提供更强的诊断线索,也更有助于早期诊断。当患者存在特征性AHCM心电图表现(特别是V3至V5导联出现逐渐加深的倒置T波)时,即使影像学检查未提示心尖室壁增厚,也应加强随访,定期复查,以减少漏诊和误诊。

AHCM的早期诊断具有重要意义。虽然早年认为AHCM的预后良好,但近年有较大样本量的研究发现其远期心血管合并症(特别是心律失常)的发生率较高[11]。AHCM患者远期不良预后与左心室心尖部厚度、GNT无关,与年龄＞60岁、左心房内径＞36 mm、NYHA心功能分级Ⅲ级以上有关[12]。本例患者年龄＞60岁、左心房内径＞36 mm,应视为高危AHCM病例,需加强临床随访。

本例患者动态随访心电图1个月发现ST-T段明显改变,提示本病可在数月内快速进展,需引起临床医师重视。在越来越关注新兴诊断手段的今天,心电图和超声心动图检查对本病依然有基础诊断价值,特别对于门诊患者。动态随访可疑为AHCM患者的短期和长期心电图ST-T段变化趋势,不仅有助于鉴别诊断,也可以提供早期诊断线索。而早期诊断AHCM并进行危险分层,对于远期心血管合并症的防治具有重要价值。