慢性阻塞性肺疾病患者夜间睡眠症状评估量表的编制及其效度和信度分析

陈淑靖 金晓燕 高习文 杜春玲 赵 蕾 周 超 郑 聪 彭 清 周 磊 高宏昌 韩 力 宋元林

在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中,睡眠障碍虽然多见,但目前对这类患者尚缺乏统一的诊断标准和筛查工具。现有国内临床中常用的睡眠评估问卷包括改良版柏林问卷[1]、Epworth嗜睡量表(ESS)和STOP-Bang问卷(SBQ)[2],均主要用于筛查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)。匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)[3]和睡眠状况自评量表(SRSS)[4]则不限于特定对象,主要从心理学医师角度去评估受测试者的睡眠问题。COPD患者可能合并焦虑、抑郁、OSAHS,或咳嗽、咳痰症状,或气急症状急性加重,均会导致睡眠障碍[5],国内外尚无评估COPD患者夜间睡眠状况的量表。本研究基于COPD诊治的临床经验,在上述睡眠相关问卷的基础上编制适合COPD患者使用的夜间睡眠症状评估量表,并对其信度和效度进行分析评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在复旦大学附属中山医院、复旦大学附属中山医院青浦分院、上海市闵行区中心医院、上海交通大学医学院附属同仁医院、上海市浦东新区公利医院和上海市浦东新区周浦医院6家医院门诊采用方便样本法取样,选择268例已确诊的稳定期COPD患者,男230例、女38例,平均年龄为(69.57±9.82)岁,其中40～＜50岁4例、50～＜60岁42例、60～＜70岁94例、70～＜80岁76例、≥80岁52例,有吸烟史165例(其中已戒烟92例)、无吸烟史103例,肺功能分级Ⅰ级[1 s用力呼气量与用力肺活量的比值(FEV1%)预计值≥80%]3例、Ⅱ级(FEV1%预计值50%～＜80%)80例、Ⅲ级(FEV1%预计值30%～＜50%)135例、Ⅳ级(FEV1%预计值＜30%)50例。

1.2 方法

1.2.1 量表编制 通过前期访谈,结合COPD的病理生理学特点、患者主诉,在国内外相关睡眠问题量表基础上形成本研究量表,共13个条目,包含睡眠概况(包括入睡时间1题、睡眠时间1题和自我评估2题)、夜间觉醒(包括觉醒次数4题和急性发作1题)和日间评价(包括晨起症状2题、回顾评估1题和日间状态1题)3个维度。全部问题都予以量化描述并细化频率,分为5级,以1～5计分,最后对量表各条目的得分进行相加,得分越高,表示夜间睡眠问题越多。

1.2.2 调查过程和质量控制 在调查对象知情同意的前提下,由经过统一培训的调查员一对一完成调查,即时填写,即时回收,并由调查员对量表进行检查,确保量表无缺项、漏项和逻辑错误。COPD患者自我评估测试(CAT)采用目前《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD指南)推荐的COPD症状评估问卷[5],每例患者完成本研究量表后需立即填写CAT问卷。

1.2.3 调查内容 调查量表内容包括调查对象的人口学资料(性别、年龄等)、夜间睡眠症状评估量表、吸烟状态、稳定期肺功能(3个月内)等。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件。将各项目得分与分量表得分、分量表得分与总量表得分作Spearman相关性分析,评价量表的内容效度。经量表Bartlett球形检验和Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)检验,当P＜0.05、KMO检验系数＞0.5时,采用因子分析量表的结构效度,以特征根＞1,以及公因子能解释40%以上的变异和每个条目相应的因子载荷量＞0.4,说明该量表具有良好的结构效度。采用同质信度(Cronbach'sα系数)考察该量表的内部一致性,以总量表的Cronbach'sα系数＞0.8和分量表Cronbach'sα系数＞0.6代表量表的信度较好。将本研究量表内各条目与CAT问卷中“我的睡眠非常好”题项作相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 本研究量表的效度分析

2.1.1 内容效度 各项目得分与分量表得分的相关性分析结果显示,睡眠概况(4题)、夜间觉醒(5题)和日间评价(4题)各项目得分与3个分量表得分均呈正相关(Spearman相关系数分别为0.692～0.819、0.639～0.854和0.798～0.876,P值均为0.001)。分量表得分与总量表得分的相关性分析结果显示,3个分量表得分与总量表得分均呈正相关(相关系数分别为0.871、0.821和0.896,P值均＜0.001)。表明睡眠概况、夜间觉醒和日间评价3个分量表得分与其各条目和总量表得分的相关性一致,内容效度较好。

2.1.2 结构效度 在对量表中的13个条目进行探索性因子分析前,经量表Bartlett球形检验P＜0.001,提示单个变量的独立性假设不成立,可以使用因子分析,且KMO检验系数为0.872,提示变量间的偏相关性较好,因子分析的效果较好。

因子分析采用主成分法提取公因子,并以方差最大正交旋转处理降维。删减条目原则(符合3种条件之一时即删除):① 各个维度上的负荷均＜0.5的条目;②各个维度上唯一仅存的条目;③存在多重负荷且负荷值较为接近的条目。最后量表生成3个公因子,13个条目的因子载荷为0.50～0.86,特征根均＞1,可解释的方差变异的和为68.62%,公因子分别对应睡眠概况、夜间觉醒和日间评价(表1)。

表1 COPD夜间睡眠症状评估量表结构效度分析结果

2.2 本研究量表的信度分析 信度分析结果显示,总量表的Cronbach'sα系数为0.905,各维度Cronbach'sα系数为0.610～0.873,可信度较好。

2.3 本研究量表与CAT问卷的相关性分析 将本研究量表中所有条目与CAT问卷中“我的睡眠非常好”一题作相关性分析,结果显示,本研究量表中“你觉得自己的睡眠质量如何?”与CAT问卷“我的睡眠非常好”相关性最高(相关指数为0.810,P＜0.05),其他条目如“你一般需要多少时间方能入睡?”“夜间平均睡眠时间(不等于卧床时间)?”“平均每周有几天夜间睡眠是正常的(无任何症状)?”“睡眠中因为咳嗽(不伴咳痰)而觉醒的次数?”“睡眠中因为咳痰而觉醒的次数?”“睡眠中因为胸闷而觉醒的次数?”“睡眠中因为气喘或呼吸困难而觉醒的次数?”“平均每周在夜间睡眠中你有过几次严重的或极为不舒服的呼吸困难发作?”“你晨起有胸闷吗?”“你晨起会觉得疲劳吗?”“你觉得夜间症状(如咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、呼吸困难等)对你睡眠的干扰程度?”“你白天工作生活时感到困倦吗?”与“我的睡眠非常好”的亦有相关性(相关指数分别为0.432、0.422、0.622、0.492、0.412、0.562、0.486、0.422、0.507、0.526、0.697、0.700,P值均＜0.05)。

3 讨 论

COPD患者合并睡眠障碍时,常有入睡困难,因呼吸道症状或缺氧而频繁觉醒,出现晨起感到头痛和白天嗜睡等症状。目前常用的睡眠问卷仅能反映患者的入睡时间、睡眠时间、自我评价、晨起症状、日间活动等方面,缺乏对COPD患者因呼吸道症状而觉醒的次数的评估。本研究量表分别将因咳嗽、咳痰、胸闷、气喘或呼吸困难而觉醒的次数,以及极不舒服的急性呼吸困难发作纳入评估,因为上述症状导致的觉醒会严重影响患者的夜间睡眠质量和白天生活状态,这点在本课题组前期调研中被近50%的患者所提及。

本研究依据量表编制原则和步骤,通过探索性因素分析,对COPD患者夜间睡眠情况进行多维度评估。目前COPD症状评估问卷中,仅CAT问卷的8个问题里中有1题涉及睡眠质量的自我评价[6],分数从0～5分,分数越高提示睡眠质量越差,但未细分睡眠不好的原因,无具体打分的依据,而只是患者的一个总体感觉,受影响因素较多,且单个问题不利于患者治疗前后的随访。本研究量表从多个角度了解患者睡眠的实际情况,每个条目均与CAT问卷中“我的睡眠非常好”呈显著正相关,能很好地反映COPD患者夜间睡眠状况。

在信度分析方面,一般认为一份信度较好的量表应满足“总量表Cronbach'sα系数＞0.8,分量表Cronbach'sα系数＞0.6”的要求[7]。本研究量表的总量表和各维度量表的Cronbach'sα系数分别为0.905和0.610～0.873,提示本研究编制的量表具有较好的同质信度。在效度检验方面,本研究量表的KMO检验系数为0.872,P＜0.001,提示可采用因子分析进行结构效度分析,且本研究量表的3个维度的可解释的方差变异的和为68.62%,13个条目的载荷为0.50～0.86[8],说明本研究量表具有良好的结构效度。

本研究尚有不足之处。首先,在COPD患者夜间睡眠状况评估方面,国内外暂无可参考的文献,本研究量表中症状频率细分参考了哮喘控制测试表(ACT问卷)5分法[9],可在后期的验证使用中对发生频率的描述进行微调。其次,受试者的年龄和性别比例欠均衡,男性明显多于女性,40～50岁年龄段受测试者少,肺功能Ⅰ级患者极少。理论上,早期、轻度的COPD患者可以无任何临床症状,但是否意味着其夜间睡眠质量未受影响,抑或早期就表现为夜间睡眠状况不佳,有待扩大受试人群并将年龄与性别进行匹配后行进一步研究。

综上所述,本研究编制的COPD夜间睡眠状况评估量表具有良好的效度和信度,可在评估COPD患者夜间睡眠症状相关研究中使用。