政府还是家庭：长期照护服务供给责任反思

王 莉

一、问题的提出

伴随人类社会进入老龄、高龄社会，长期照护（Long Term Care）已经逐渐被全球社会所共识。长期照护涉及一系列广泛的服务，通常指在较长时期内，持续地为患有慢性疾病（包括早老性痴呆等认知障碍）或处于伤残状态下（即出现功能性损伤）的人提供的护理服务，可以包括健康医疗服务（例如住院护理、愈后的医疗护理以及康复护理和训练）、社会服务、居家服务、运送服务或心理护理和临终关怀等其他支持性服务[1]。长期照护的对象可以是任何年龄的人，但通常是指对老年人的长期照护。

长期照护原本归属于社会生活的私领域。传统上，家庭在老人照护中起着重要的作用。然而，随着城市化、工业化的推进，女性越来越多地介入到劳动力市场，家庭小型化进程加速，使得老年人抚养比持续上升，传统照护模式给整个家庭带来更大的时间压力和经济压力。要满足庞大的老年人群在养老及生活、医疗等方面的照护需求，远非个人与家庭层面所能解决。因而在近代，照护已经作为一种社会政策出现在发达国家中。由政府提供支持和服务，是一种公领域向私领域的延伸[2]。照顾问题的凸显反映了传统以女性为中心的家庭照顾模式所受到的冲击,社会政策迫切需要重新界定不同社会主体的照顾角色和责任分担机制,特别是寻求家庭和政府之间在照顾责任上新的平衡关系。

2000年左右，中国步入老龄社会。老人的长期照护在中国制度和文化情境中体现出不同的特点，也与中国改革后的人口与经济社会变迁息息相关,但与他国类似，老人长期照护危机同样是现今中国社会所面临的一个重大挑战。

本文聚焦于各国照护体制中的政府与家庭的关系，首先回顾了社会政策比较研究中有关政府与家庭关系的研究文献，具体以老人长期照护政策为分析对象，总结各国在政策变迁的基础上，家庭、政府在长期照护服务供给中的变迁轨迹；随后结合中国长期照护的政策与实践，从已有福利制度中政府与家庭的变迁规律出发，反思我国长期照护服务供给中政府与家庭的责任配置。

二、基于政府与家庭的照护责任分工

（一）不同照护体制下的政府与家庭责任分工

老龄化构成各国福利体制变迁的重要背景，与老龄化相伴生的长期照护制度是对各国政治、经济、人口等的结构性结晶体，长期照护制度的改革与完善，实际是对政府、家庭在福利供给过程中关系模式的重新定位。照护制度类型是构建跨国比较框架的起点。

作为福利国家比较研究的代表，Esping-Andersen（1990）在《福利资本主义的三个世界》中，基于“去商品化”程度反映出的政府、市场和家庭之间关系，划分为三种不同的福利体制（welfare regimes）：“社会民主体制”(social-democratic regime)、“保守/法团主义体制”(conservative/corporatist regime)、“自由的福利体制”(liberal welfare regime)[3]。“社会民主体制”以斯堪的纳维亚国家为代表，政府已完善地准备好取代市场成为福利供应者，将家庭关系成本社会化，直接担负起照护老人的责任，扛起沉重的社会服务负担。“保守/法团主义体制”以德国、法国、意大利等国为代表，建立在社会保险的基础上，并试图维持家庭成为主要的福利供给者，家庭给付以鼓励女性为主，辅助性原则较强，只有当家庭服务其成员的能力耗空时，国家才会进行干预。“自由的福利体制”以盎格鲁—撒克逊等及美国为代表，偏向市场提供福利、政府遵循补缺原则，以资产调查式的救助、有限的普遍性转移或有限的社会保险为主导。

Esping-Andersen的研究受到女性主义的批评，认为其忽略了女性照顾者在家庭中所扮演的重要角色。作为回应，作者在后续研究中引入了“家庭主义”（familialism）和“去家庭化”（de-familialization）两个概念讨论福利体制中的政府与家庭关系，指出社会民主体制下照护去家庭化就是公共化，以国家作为主要提供者，通过工作与家庭平衡政策来促进性别角色的全面转型；“保守/法团主义体制”则因家庭主义仍偏重家庭担任主要的服务提供者，以牺牲女性群体换得差别化供给的社会结构；“自由的福利体制”让照护成为商品在市场机制下达到供需平衡，是另一种去家庭化的表现。“家庭主义”是其公共政策假设（实际上是坚持）家庭应该承担起社会成员福利的首要责任；而“去家庭化”是寻求家庭解放并致力于减少个体在福利层面对亲人的依赖[4]。Esping-Andersen的理论是社会政策比较研究的核心框架，后续相关研究基本上是在批判或补充这一理论框架的基础上展开，其中虽包含了解释福利国家照护政策差异的重要起点，但显然老人照护政策并不是Esping-Andersen描述分析的重点。

老龄化背景下，“照护”成为理解当代福利制度的形式和性质的核心概念。一些学者开始讨论照护在不同福利体制下的特征。Anttonen&Sipilä基于政府和家庭在社会照护服务中的责任划分，将资格标准、政府支持作为政策维度，就欧洲照护制度作出了划分，创建了第一个基于照护制度的类型分析。一是以丹麦、瑞典、芬兰、挪威等国为代表的“斯堪的纳维亚模式”（Scandinavian model），老人长期照护被视为政府的责任，正式照护服务所占比重高，坚持普适性原则，主要由地方政府融资支持公共照护服务；二是以意大利、西班牙、希腊等国为代表的家庭照护模式（Family care model），也被称为“南欧模式”或“地中海国家模式”，在这一模式下，家庭被视为长期照护服务的责任主体,而公共照护服务供给有限；三是以德国、法国，荷兰、比利时等国为代表的“欧洲大陆国家模式”（Continental model），在这一模式中，家庭仍是长期照护服务的主要承担者，同时公共部门等提供一定水平的照护，政府通过建立长期照护保险制度提供融资支持[5]。对照Esping-Andersen传统的三种福利体制的划分，Anttonen&Sipilä围绕政府、家庭的关系、基于照护责任的划分中，突出了“南欧模式”（“地中海模式”），将以意大利、西班牙等为代表的南欧国家同以德国、法国等为代表的“保守/法团主义体制”中分离出来。Bettio&Plantenga将照护制度视为国家/地区面对内外压力的社会黏合剂，关注家庭、市场和政府间的互动性，结合照护制度及其产生的不同经济社会影响，就国家群体分析中同样体现了南欧这一独立的类别，并指出其特征是，家庭为主要的服务提供者，正式照护服务缺乏[6]。

Leitner将照护在政府与家庭间的责任分工从国家层面转入到政策分析层面，得出了“家庭化”与“去家庭化”照护政策中二者可能的政策图景[7]。Leitner指出，在“家庭化”照护政策中，政府作为中心行动者，可提供三类强化家庭照护功能的政策，包括：照护假期等时间权利；现金、税收减免等直接或间接的照护津贴转移；个人社会保障给付(部分)资格等照护的附加社会权利。反之，在“去家庭化”的照护政策中，一般经由市场或公民社会中的志愿照护服务组织来提供公共照护或相关社会服务。在政府干预下，去家庭化程度越高,家庭所承担的福利责任就越低，对家庭中照护者的减负效果也就越明显。

可见，政府与家庭的关系已成为学者分析照护制度的重要框架。从国家体制层次到照护体制层次，从政府承担主要责任亦或家庭承担主要责任，从“家庭化”到“去家庭化”，均反应出早期照护体制的传统特征（见表1）。为与不断发展的时代背景相契合，各国照护政策都面临着不断调整的压力。政府与家庭的责任分工，也已不再是简单地停留在“以家庭为主”或“以政府为主”“家庭化”或“去家庭化”的简单划分中。

表1 早期基于政府与家庭关系的照护体制特征

（二）照护体制变革与新的责任分工

20世纪90年代后，各国人口老龄化程度不断加深[8][9]。20世纪70年代，在瑞典、德国、英国、意大利，65岁以上老人占总人口比例分别为13.6%、13.5%、12.9%、10.8%，90年代则分别上升到17.8%、14.9%、15.7%、14.7%。 2017年，上述各国除英国（19%）外，其比例更是上升到了20%以上。随着老年人口的增加，照护需求增加，公共支出压力增大。与此同时，家庭结构以及女性劳动参与率提高，家庭照护资源的潜在可获得性降低。社会的变化引发长期照护体制的变化，照护政策迫切需要重新审视不同社会主体的照护角色和责任分担机制,寻求在家庭、市场和政府之间建立新的平衡。尽管各国照护体制改革有很大的差异（见表2）[10][11]，但却体现出一定的共性：一是调整政府与家庭责任边界，体现出政府、家庭间的责任分担的趋势；二是在强调家庭责任的同时，政府亦凸显了对家庭的支持，家庭政策由责任取向转为权利取向。

表2 20世纪90年代后照护体制变革中政府与家庭关系的调整

第一，政府与家庭责任边界的调整。社会民主（斯堪的纳维亚）体制国家的改革措施主要集中在调整公共照护服务供给的普遍性，增加家庭成员与个人的责任。20世纪80年代，瑞典广泛、普遍的照护服务与遏制成本的压力之间出现了冲突。1992年的阿代尔改革（Ädelreform），老人长期照护服务及失能者照顾责任完全下放给自治市（municipalities）。为了降低公共成本，严格了需求评估，促成了机构照护向居家照护、市场代替传统公共部门供给的转变。正式照护的受益者在后续的10年中不断减少，照护服务越来越针对家庭和经济能力有限、照护需求强度较大的老年需求者，而且增加了共付。与此同时，以前作为公共服务提供的照护，现在须由家庭成员或在市场上购买私人服务填补。自2007年以来，瑞典尝试通过退税来促进这种私人购买[12]。

保守/法团主义（欧洲大陆）国家，一方面通过改革增加了照护服务的普遍性，另一方面在照护服务中引入市场和竞争，减少了政府的干预，更加强调家庭和市场在照护服务供给方面的责任。德国传统上被视为此类国家的典型代表，1994年改革之前，长期照护服务主要是基于社会救助计划，申请者必须通过严格的收入审查。随着1995年《长期照护保险法案》的实施，德国建立了一个与长期照护需求相关的社会支持系统，通过雇主、雇员缴费，建立法定长期照护保险的方式，转移、分担家庭照护的经济负担与责任。该计划与传统的社会价值观相结合，事实上创建了一种新型的普遍主义，其特征是通过受益条款等机制设计了相对较高的门槛，以其服务支持和现金福利，维持一定程度的家庭照护[13]。政府在照护服务的供给中，对营利组织和非营利组织平等开放，与照护机构间普遍采用合同管理，允许服务用户购买来自不同供应商的照护服务。截至2013年底，各类型照护服务机构总数为25,775家，其中私人机构占52.3%，非营利机构占44.6%，公共机构仅占3.1%[14]。

传统上被视为自由福利体制的国家，如英国，推动社区照护与居家照护，以准市场、消费者选择增加了家庭与个人责任。在二战结束后的30年期间，英国老人医疗保健由国家卫生服务部门免费提供，但老人的社会照护由地方政府负责，并受到资产调查限制[15]。20世纪70年代中期起，对公共开支的严格控制使得地方当局越来越难以满足不断增长的长期护理需求，公共财政负担进一步加重，政府对享有服务资格严格化，由政府提供的照护服务难以为继。在随后的20年中，公共资助的具有半普遍性的长期照护体系，开始转向补缺型的安全网类型，只为最贫困的需求水平最高的老人提供照护，因为其资产或收入水平使许多人被排除在公共资助的机构或居家护理之外。20世纪80年代，英国政府将准市场理论引入到老年照护服务领域。1993年，地方当局开始负责促进家庭和日托服务以替代昂贵的机构照护；创建独立的采购和服务供给机构，与私人供应商（非营利性和营利性）签订合约，提供居家照顾服务。随之，私人照护机构数目、提供的居家照护服务时数稳步增加，地方当局提供的家庭护理服务相应下降。1992年，地方当局提供的服务占公共资助家庭护理的98%，私人部门提供的居家照顾时数只有2%，到2014年，私营部门占所有照护机构的74%，地方当局占8%，志愿部门占18%[16]。在服务供给方面，五分之三是由地方当局与供应商签订合约的委托形式，其余的五分之二是由（自费）私人自付购买[17]。在同一时期，社区照护和国家卫生服务法案（Community Care and NHS Act）颁布，明确规定由地方政府专款专案执行社区照护，要在社区内对老年人提供服务和供养[18]。2000年，《社区照顾法（直接支付法）》把老年人列为直接支付对象。从2005年开始试点个人预算，将公共资源分配给个人以资助他们获得家庭和社区支持，并以此将管理资源和风险的责任转移到老人个人及他们的家庭。

南欧国家的照护政策调整与社会民主福利体制国家恰恰相反，增加了政府在长期照护中的责任。传统上，南欧国家被归入“家庭照护模式”，长期照护制度相对滞后，有较为严格的收入审查制度，受益人群有限。在意大利，虽然全国性的制度调整并没有出现，但2001年后，增加政府在长期照护中的责任，拓展长期照护的普适性，大力发展居家照护等是其政策调整的方向。地方当局已经出台了越来越多的家庭政策，与第三部门和其他私人供应商合作，使得当地老年照护的覆盖率有所增加。意大利私人照护服务市场也不断发展，大约80%的居家照护服务由私人机构提供。有研究认为，意大利从传统的“家庭照护”模式已发展为在“照护市场化”趋势中通过公共和私人资源的组合来“应付”的模式[19]。在西班牙的传统长期照护制度中，家庭供给居于中心位置，公共参与水平低，2006年后，随着赡养法/抚养法（Dependency Law）等制度的出台,扩大了现有的家庭照护计划，增加了公共服务范围，转变为普适性覆盖[20]。

第二，政府对家庭的支持。在强调家庭责任的同时，基于家庭照护的危机，政府对家庭照护的支持措施正在趋于普遍。对于家庭照护的不同支持，与不同国家的文化背景、家庭制度和社会福利政策有关。但有些政策如经济补偿、喘息服务、照护假期等被普遍运用（见表3）。

英美等国家对家庭照护的支持也纷纷设置法规，或提升到国家战略高度。1995年，英国颁布《照顾者（认可和服务）法》，对于经常提供大量照护的照护者进行照护需求和能力的评估,并指出某人的照护能力与意愿不应被视为理所当然[21]；2010年颁布的《认可、重视和支持：下一步照护者战略》，为家庭照护者发展个性化支持。2000年，美国制定《国家家庭照护者支持计划》（The National Family Caregiver Support Program,NFCSP），针对家庭照护者提供一系列服务。

照护津贴等经济补偿是支持家庭照护者的一项主要政策。大约66%的欧盟成员国为家庭照护提供现金津贴。照护津贴在一些国家直接分配给家庭照护者，以弥补照护所带来的就业和收入损失。许多国家还提供养老与意外保险等其他保障措施，为居家照护提供进一步支持，增强家庭照护的吸引力。2015年、2016年，在德国护理加强法案中，长期护理险将为所有护理等级在2至5级间的人群提供一周2天、共计10小时以上居家护理的人员缴纳养老保险，缴费额随护理级别的上升而增加；还有一些间接的经济支持措施，如针对老人的税收减免或社会保障的交费减免，从而更有能力直接雇佣或支付给照护者（包括家庭照护者）。

表3 不同照护体制下政府对家庭的支持

为提供支持和减轻家庭照护者的（暂时）照护任务，以提高或恢复其照护者的支持能力，一些国家引入了如居家间歇照护、日间照护等喘息服务。2003年，美国颁布《喘息法案》（Lifespan Respite Care Act），帮助家庭照护者获得负担得起的高质量的喘息服务[22]。

照护假期也是许多国家采取的一项照护支持政策。几乎80%的欧盟国家为亲属的照料提供休假安排（法定）。2008年德国实施《照护时间》法（Pflegezeit），规定15名员工以上的企业应引入家庭照护休假制度，如果通过集体谈判协议，最多10个工作日带薪休假，员工还可向单位申请为期6个月的无薪护理假期。2012年德国政府推行“家庭照护时间”（Family Care-Time），提供了最长两年的兼职休假，减少50%的工作时间；在非全日制休假期间，雇员得到满勤工资的75%[23]。2015年、2016年，德国护理加强法案照护近亲的雇员有权获得长期护理者假（完全或部分休假），他们的工作时间可以减少至每周15小时，为期24个月，请假期间还可享受免息贷款[24]。

综上所述，随着社会经济和人口结构的变化，各国照护体制经历了具有共性的冲击与挑战。变革中，家庭责任和政府责任重新界定，体现出政府、家庭间的责任分担的趋势；同时，将家庭、家庭照护者视为重要的利益相关者，并纳入到制度层面，家庭政策由责任取向转为权利取向，进而寻求家庭和政府关系间的新的平衡。

三、中国老人长期照护服务中政府与家庭责任的变迁

中国被视为老龄人口最多、老龄化速度最快的国家，同时伴随着高龄化、空巢化、家庭结构小型化以及家庭照护功能弱化的现象。传统的以家庭为基础的照护供给势必受到这些背景的影响与冲击。以下以老人长期照护政策作为切入点，考察政府与家庭关系的演变。

（一）中国老人长期照护服务的政策传统与实践

1949年后，我国老人长期照护政策大致可划分为三个阶段：

第一，中华人民共和国成立初期至20世纪80年代初。中华人民共和国成立初期，家庭照护几乎解决了中国老人的照护问题。政府在政策层面上，主要是从救济角度帮扶贫困老人，如农村中的保吃、保穿、保医、保住、保葬的“五保”老人，城市中的无劳动能力、无收入来源、无法定赡养（抚养、扶养）人中的“三无”老人，此阶段并没有涉及老人的长期照护问题。

第二，20世纪80年代初至2011年。20世纪80年代初，老人福利政策有了新的变化。1982年，我国成立了专门的老龄工作机构。随后，围绕着家庭养老、社会养老、社区服务等，政府出台了一系列的规划与指导意见。1996年《老年人权益保障法》颁布，规定“老年人养老主要依靠家庭”，“赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要”，以法律的形式明确家庭的老人照护义务。2000年，《关于加快实现社会福利社会化的意见》指出，在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构为补充的发展方向。2006年，国务院办公厅转发全国老龄委办公室、发展改革委等十部委《关于加快发展养老服务业的意见》，首次提出“养老服务业是为老年人提供生活照顾和护理服务，满足老年人特殊生活需求的服务行业”“发展养老服务业要按照政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动的原则，逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。2010年在《国务院办公厅关于发展家庭服务业的指导意见》中，提倡大力发展家庭服务业，向家庭提供各类劳务，以满足家庭生活需求。2011年，国务院印发《中国老龄事业发展“十二五”规划》，要“发展适度普惠型的老年社会福利事业”，以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”，并强调充分发挥家庭和社区功能，着力巩固家庭养老地位。这意味着家庭由原来的主要责任承担者转变为共同责任参与者，社区、机构、市场、社会等成为家庭养老的重要补充。

第三，2011年至今。2011年后，失能失智人口的长期照护问题逐渐引起政府的重视，政策的中心从老人的养老服务开始转向长期照护。2011年，民政部发布《社会养老服务体系建设“十二五”规划》（征求意见稿），首次提出“加强社会养老服务体系建设，是解决失能、半失能老年群体养老问题、促进社会和谐稳定的当务之急”，并且明确政府的职责就是要“在社会养老服务体系建设的规划指导、培育市场、投资带动和示范引导等方面发挥主导作用，同时，鼓励社会力量参与建设和运营”。这被视为国家老年人服务政策转型的重要标志[25]。2012年、2015修订的《老年人权益保障法》指出，“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求”，并将“老年人养老以家庭为基础”修改为“以居家为基础”，为国家建立健全家庭养老支持政策提供了法律依据。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中指出，主要任务是发展居家养老便捷服务。要通过制定扶持政策措施，上门为居家老年人提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等定制服务；大力发展家政服务，为居家老年人提供规范化、个性化服务。要支持社区建立健全居家养老服务网点，引入社会组织和家政、物业等企业，兴办或运营老年供餐、社区日间照料、老年活动中心等形式多样的养老服务项目。2015年颁发的《国务院关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》，第一次将长期照护对象界定为“因残疾产生的特殊护理消费品和照护服务支出持续6个月以上时间”，且护理补贴“主要补助残疾人因残疾产生的额外长期照护支出”，还提出各类需要长期照护的残疾人都应逐步地纳入政策补贴范围。这被视为长期照护政策领域的重要进步[26]。2016年，《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中指出，建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系；支持面向失能老年人的老年养护院、社区日间照料中心等设施建设；全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度。2016年7月，《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》出台，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障，并在我国15个城市开展长期护理保险制度试点。截至2016年底，我国先后有27个省出台了高龄津贴政策，20个省建立了养老服务补贴制度，17个省建立了老年人护理补贴制度[27]。

（二）中国老人长期照护中家庭与政府角色的演变

从中国老人福利政策的发展可以看到，政策呈现出从针对特定群体的补缺型到适度普惠型，服务对象从一般老人到失能失智需要长期照护老人，从强调家庭责任到政府支持的演变过程。

对照他国的照护体制，中华人民共和国成立初期至20世纪80年代的老人福利政策，视家庭为解决老人赡养及照护问题的首要责任主体，政府公共机构和由财政支出的服务供给，只针对家庭支持出现问题的老龄人口。政府在老人照护中扮演的是补缺型角色，其社会政策既没有家庭之外的选项供选择，也未充分体现出对家庭照护的支持。

20世纪80年代以来，中国经历了世界上最快速的老龄化进程。随着市场经济体制的改革，人口流动性的增加，计划生育政策的实施，以及家庭结构的小型化和核心化，家庭照护面临着一系列挑战。老人照护政策方面，政府与家庭责任配置出现了调整趋势：一方面是家庭照护传统的固化，1996年通过《老年人权益保障法》，将子女和家庭赡养老人的责任法律化，以法律的形式明确家庭对老人的照护义务；另一方面是提出政府扶持、社会兴办、市场推动原则，建立以居家为基础，社区服务为依托，机构养老为补充、支撑的多重服务体系。社会政策的重心开始从仅针对特殊群体转向对居家老人的广泛支持，出现了提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等一系列程度较低的“去家庭化”策略。其中，市场经济体制改革推动了我国照护服务的社会化，社会办老人院为老人照护提供了家庭之外的其他选择。市场供给同样减少了部分老龄群体在照护层面对家庭的依赖，体现出一定程度的“去家庭化”趋向。可以看出，这一阶段，较之以前依靠家庭养老照护，呈现出了政府、市场、家庭的结合，政府参与其中，市场开始发挥作用。但此时政策的对象主要是社会一般老人，而非失能失智需要长期照护的老人。

2011年后，老人的长期照护问题逐渐引起政府的重视，提出了针对失能失智老人的照护政策。调查显示，我国高龄老人超过3000万，失能老人超过4000万。空巢、高龄、失能老人的增加，对长期照护服务的需求不断凸现。2000年，我国城乡老人自报需要照护服务的比例为6.6%，2015年上升至15.3%，高龄老人自报需要照护服务的比例则分别对应为21.5%、41.0%[28]。这使家庭照护传统和政府照护服务责任的补缺模式面临前所未有的挑战。作为对现实的回应，2011年的《中国老龄事业发展“十二五”规划》、2012年国家再次修订颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》、2015年颁发《国务院关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》等一系列政策，均提到了“失能、半失能老年群体”，以及2016年颁布的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障。新时期，以长期照护保险试点为标志，呈现出我国照护政策中政府与家庭关系的新趋向。我国长期照护保险制度的转移，分担了家庭照护的经济负担与责任，在一定程度上创造了家庭照护功能的替代者。可以看到，长期护理保险制度的推广以及市场供给，标志着我国老人照护服务的“去家庭化”取向有所增强。

上述也不难发现，我国老人长期照护中的政府与家庭责任演化与他国照护体制有其共同之处。当意识到老龄化以及长期照护的需求压力，家庭照护遭遇有效性危机时，以政府介入、长期护理保险试点、市场化供给为主要内容的“去家庭化”政策成为选择。家庭不再是唯一的稳固的照护来源，而是需要政策支持并在一定程度上替代的目标。

另一方面，我国老人长期照护中的政府与家庭责任演化又与他国照护体制有所不同。我国的照护体制演化体现出其受历史文化传统影响的一面，无论是1996年还是2012年、2015年的老年人权益保护法中，均以法律形式明确家庭的老人照护义务，这与中华传统文化中的孝文化密切相关。与此同时，现行政策与他国政策演进趋势仍有较大差距（见表4），主要表现为：从各地方政府的实践来看，在家庭与政府责任趋向方面，长期照护保险制度以现金给付为主，资金依赖于医疗保险基金，渠道单一，虽然迈出了减轻家庭经济负担的第一步，但在增强家庭结构的能力方面，政策支持程度不高。针对家庭照护者的支持，如照护假期、养老保障等照顾者社会权利缺失，照顾津贴有限。或者说，我国当前以“被照护者”为基础建构的老人照护制度与实践，仍过于强调责任伦理，由儿女、配偶等家庭照护者提供的照护，被视为天经地义的照护资源，对于家庭照护者的支持还没有纳入到政策考量的范围内。

表4 新时期中国老人长期照护中政府与家庭责任的政策表现

四、总结与思考

基于政府和家庭的责任组合，各国的长期照护制度可划入不同的体制类型。20世纪90年代后，随着人口老龄化程度不断加深，照护需求增加，公共支出压力增大，以及家庭核心化、女性劳动参与率提高等，家庭照护资源的潜在可获得性降低，长期照护面临着政策改革的压力。与此相契合，各国长期照护制度都进行了一定程度的改革，并呈现出一定的趋同特征，即调整政府与家庭责任边界，体现出政府、家庭间的责任分担的趋势；在强调家庭责任的同时，政府亦凸显了对家庭的支持，家庭政策由责任取向转变为权利取向。

各国长期照护政策的变迁对于老龄化日益加剧的中国有重要启示。中国的政策选择并没有超出他国经验的范围。从我国老人照护政策的发展可以看到，政策呈现出从针对特定群体的补缺型到适度普惠型，服务对象从一般老人到失能失智需要长期照护的老人，从强调家庭责任到政府支持的演变过程。新时期，长期照护保险试点，以保险制度下的政府支持与市场供给相结合，标志着我国老人照护服务开始了一定程度的“去家庭化”取向。对照他国照护体制，我国老人长期照护中的政府与家庭责任演化有共同之处，即当认识到老龄化以及长期照护的压力，以家庭为主要责任的制度安排遭遇有效性问题时，以照护的社会化和市场化为主要内容的“去家庭化”政策成为选择。但另一方面，又体现出我国历史文化传统强调家庭责任，以法律形式明确家庭的老人照护义务。总体来看，我国当前以老人“被照护者”为基础建构的照护制度与实践，仍过于强调责任伦理，由家庭照护者提供的照护，被视为天经地义的照护资源，对于家庭照护者的支持并没有纳入到政策考量的范围内。因此，政府在对家庭照护责任鼓励的同时，在增强家庭功能方面也应作出更为细致的政策设计，探索家庭责任和政府责任的均衡融合路径。