生命历程与累积劣势：农村老年贫困人口的健康风险研究

孙文中，刁鹏飞

(1.集美大学 法学院，福建 厦门 361021；2.中国社会科学院 社会学研究所，北京 100732)

健康是人类生存的一项基本权利，拥有健康的身心状态是人进行发展和创造财富的基础。疾病作为健康的对立面，导致人力资本的直接受损，影响或丧失劳动能力，造成自身及家庭的发展滞后。疾病是导致中国老年贫困的重要因素之一。[1](P59～170)随着人口的逐渐老龄化，中国即将面临巨大的农村老年贫困问题。[2](P56～68)健康作为一种最基本的可行能力，其维持或消耗取决于生命历程中所拥有的资源、所能采取的策略以及所面临的机遇。[3](P166～192)根据“贫困生命周期理论”，老年阶段是贫困风险发生率最高的阶段之一。在生命周期内，“老年阶段”世代循环重复的生命模式(如生理特征、社会角色与关系、共同经历的生命事件等)成为探索老年贫困的焦点。[4](P122～144)晚年生理机能的衰退，相伴而生的各种疾病风险的增加与可预期的负面生活事件是老人陷入贫困的主要促动力。另一方面，农村老年人口的疾病管控能力较差，易于将轻微小病拖成慢性病、慢性病拖成重特大急病，从而陷入贫病恶性循环的怪圈。从这个意义上，步入老年阶段的农村贫困人口面临着更多的健康可行能力下降的风险。迫切需要对农村老年贫困人口的健康风险从生命历程和劣势累积的视角进行研究。

一、生命历程与健康风险累积

(一)生命历程

生命历程视角提供一种研究个体生命轨迹与生活的转变的解释框架。个体的多重轨迹和它们对个体发展的意义是生命历程的基本要素，将个体的发展轨迹与社会历史和社会结构联系起来阐述人类生活。[5]生命历程研究范式要求必须在多重时间维度内来研究个人生活，尤其要关注年龄效应、同龄群体效应、历史环境和年龄级变迁的效应。20世纪90年代，贫困研究转向生命历程分析框架，其研究成果主要集中在生命历程的时间观和生命历程的文化观方面。前者表现为生命历程的累积效应，如张翠娥等人对农村贫困家庭弱势累积机制的研究。贫困家庭的产生是先赋性弱势与事件性弱势在家庭内累积的过程和结果，先赋性弱势累积的影响具有基础性，事件性弱势累积的影响则具有直接性。[6](P23～30)“时间观”强调个体在生命历程中的贫困经历具有多种不同的时间性形态，单次贫困或反复经历短期贫困、中期贫困或长期贫困。[7]在生命历程的时间观看来，老年阶段的贫困是生命历程中长期劣势累积的结果。后者主要探索家庭重大生命事件对老年贫困的影响。如徐静等人的研究指出，贫困老人陷入贫困的促动力大多根植在晚年之前的生活经历中，与晚年相联结的因素很大程度上是作为维持贫困状况使之难以扭转的维持力而非根源性的促动力。[4](P122～144)从生命历程看，儿子成家乃人生之中的重大生命事件之一，为此要举行隆重的仪式。重视给儿子盖房与娶媳妇成为当地农村的一种农村惯习。农村老年人拼命挣钱、省吃俭用，为的是给儿子建新房出聘礼。之后儿子成家、分家，这样农村老人的家底被一次次抽出。等到他们完成人生任务时，他们的财富消耗殆尽，甚至负债累累。[8](P110～112)这样看来，老年贫困是一种家庭资源流向从父代流向子代的现象，学界称之为代际剥削，[9](P84～92)[10](P49～58)这源于农村居民将人生使命、对子代的期待与情感寄托，通过自我剥削的方式将资源无条件地输送给子代，以此来完成家庭再生产。[11](P180～190)综上所述，老年阶段的贫困在于，一方面老年人口生命历程中长期劣势的累积效应，另一方面也源于老年人口与子代的生命历程关联中，老年人口为完成人生使命而消耗财富和传递财富给子代。问题是这两种视角忽视了随着生命历程的演进，农村老年人口健康风险的累积。

(二)健康风险累积

老年健康风险研究需要解决一个的核心问题就是劣势累积问题。累积优势/劣势理论最早由默顿在描述科学界职业分层的“马太效应”时提出。他认为科学家的早期职业绩效的回报随着时间的推移而增长，也就是说早期的成就和声望会直接导致后期更大的成功。[12](P56～63)后来拓展到社会分层之中，“(资源拥有的)劣势将增大个人所面对的风险，而优势则增加个人所面临的机遇”。[13](P333～343)就健康而言，累积劣势的视角能够揭示在生命早期由社会经济地位导致的健康不平等随着时间的变化而增大。[14](P209～237)进入生命历程的晚年阶段，人们的健康状况会逐渐变差，社会底层人士的健康状况下降得尤为厉害，因为他们长时间暴露在健康风险性因素中。另一个研究表明，农村老年人口的健康水平显然低于城市老年人口，而且这种健康差距随年龄变化并不明显，反而可能说明了农村老人随年龄增长受到的双重劣势影响。第一重劣势可能来源于农村老人的劣势累积效果，倾向于将城乡差距扩大化；第二重劣势在于选择性死亡对农村老人更大的威胁。[15](P18～35)随着老年阶段的到来，农村老年人口身体机能衰退，劳动能力减退，他们不再能够从事繁重的家务劳动和经济劳动，这样一来，靠自身劳动获取生活来源的老年人口的生活来源就日益无从着落，陷入贫困状态。[16](P67～73)疾病导致贫困，贫困造成健康恶化，贫-病交加严重影响了农村贫困老年获得稳定的生活来源。健康状况对农村老年人口的劳动参与尤为重要，这是他们大多从事体力劳动，对身体素质要求较高。由于中国农村不完善的社会保障体系和不均衡的医疗服务资源，造成农村老年人口面临更大的健康风险。这样看来，健康状况可以从两个方面影响农村老年贫困：一个是收入方面，即影响劳动参与；另一个是支出方面，比如影响医疗费用。[2](P56～68)从这个意义看，老年贫困人口由于缺少可行能力而陷入贫困。森指出，贫困的根源就是人的可行能力被剥夺。一个人的“可行能力”即此人有可能实现的各种功能性活动的组合，主要包括功能和能力两个核心概念。功能，即功能性活动，是指人们实际的生活状态和不同层面的生活水准，既有物质生活方面的内容，又涵盖心理及社会交往的成就。能力是功能的派生概念，反映了个人拥有实现各种功能性活动中所作出的选择。[17]根据可行能力的分析框架，依照确定剥夺老年人生存、身体健康和精神健康的可能的因素，[18](P30～37)将贫困老人划分为潜在风险型老人、风险型老人和重大风险型(危机型)老人三类。农村老年人口比其他老年人口遭遇更多的健康风险，即自然风险、家庭风险、社会风险和自身风险。[19](P1～8)

二、农村老年贫困人口的健康风险与健康管理能力

对农村老年贫困人口的健康风险分析，不能脱离他们生命历程中的生命事件与健康劣势累积效应的考察。在农村老年贫困人口生命历程中，有早年的营养不良(饥荒年代)、青少年时期缺少受教育机会(工作以后只能从事高强度体力劳动)、成年时期聚集的健康风险(省吃俭用、小病拖大病扛)，最终这些健康风险层层积累和传递，最终导致晚年阶段直接的健康受损、频繁发展干预和增加健康风险、应对健康风险的消极情绪。质言之，也就是健康可行能力下降、大量消耗维持的资源和健康维护意识水平下降。根据生命历程和健康风险的分析框架，本文以对皖北Z村老年贫困人口的实地调查为基础，剖析农村贫困老年轻微小病、慢性病、重特大急病的基本情况及相互间的关系，分析农村老人的健康风险现状、问题及造成风险的原因，探讨农村老人的贫-病健康恶化的机制。

(一)农村贫困老年人口的健康风险

Z村总人口5870人，1300户，耕地3752亩，辖21个村民组。村民以外出务工经商为主(属于劳动力阶段的人口2938人)，外出务工人数2562人，占劳动人口的87.2%。到省外务工人数1878人，占总人口63.9%；举家外出人数2163人，占比73.6%。Z村在建档立卡贫困人口中，2014年全村共有贫困人口513人，其中因病致贫人口数为224人，占比约44%；2015年全村共有贫困人口436人，其中因病致贫人口数为187人，占比约43%；截至2016年年底的调查显示，全村共有贫困人口313人，其中因病致贫人口数为124人，占比约40%，仍然是贫困原因中占比最大的重要因素。

1.长期隐伏的慢性疾病

Z村贫困村民中主要患有慢性阻塞性肺疾病、脑出血及脑梗死、心脏病、冠心病、肝硬化、高血压Ⅲ、糖尿病、腰椎间盘突出等疾病。从调查情况看，农村老年贫困人口中，长期慢性病患者居多，占36.7%(见表1)，高血压6.7%，冠心病13.3%，脑血管疾病6.7%，胃病10%，肠道病10.0%，眼疾病10.0%，腰酸腿病10%，糖尿病3.3%，气管炎6.7%，神经器官病3.3%，侏儒症3.3%。从对慢性病的诊治情况看，6户因经济困难没治疗，占比20%；“不重视”3户，占比10%；“小病不用医”2户，占6.7%。部分老年贫困人口家庭经济可行能力较差，加上患上疾病而不能参与劳动，导致家中劳动力严重缺乏，就连维持日常的生活都存在困难。当前农村新型合作医疗受益对象为住院患者，那些自行去药店买药的老年贫困人口，本身从新农合中受益较小。而且多数农村老年贫困人口在其健康状况好转之后，就会停止医治，留下病根。结果他们的疾病总是周而复返，家中经济情况也会因病返贫。

表1 Z村老年贫困人口的健康状况

2.不期而遇的重大疾病

重大疾病的来临，往往导致农村老年人口陷入贫病不能自拔。比如突发性心脏病，需要做心脏支架手术，开销近10万元。实际上一般的医院做支架，在省里的医院，只能报50%，市里面是60%，在县里面是70%，在乡镇和社区可以报80%，在省级及以上医院治疗报销上限为50%，而且有些项目不能报销。所以一个农村家庭，一旦患上大病，整个家庭就会陷入贫困之中。在Z村有一个家庭，因为XYC丈夫患上脑瘤，不能承受医疗开销，丈夫自杀，儿子奔丧途中遭遇车祸身亡，整个家庭失去劳动力，陷入贫病。目前, XYC患有高血压Ⅱ级，需要经常吃药，劳动参与能力受损。由于身体健康遭到冲击，家庭主要劳动力被排斥在劳动力市场之外，又要家人照顾，甚至每年还要看病吃药(每年需花费2万～3万元)，这样的家庭难以顺利脱贫致富。因为疾病与贫困是一对孪生兄弟：生病—医疗费用增加—生活费用减少—生活困难—贫困—营养不良—再生病—更贫困……从“疾病—贫困”的路径来看，一旦患上重大疾病，最直接体现在医疗费用支出增加，对家庭经济造成冲击，尤其是巨额医疗费会造成家庭收支失衡，甚至负债累累。对治病的费用支出会使家庭调整各方面的投资，甚至放弃对人力资本的投资，要求家庭子女放弃学业提前进入劳动力市场以增加家庭近期收入，但是这会影响家庭的长期发展能力，导致家庭长期贫困化。其次，疾病造成的健康资本受损，减弱了或直接损毁患者的劳动参与能力，造成收入减少。同时，由于患病导致精神压力和心理负担增大，抑郁、低落等不良情绪滋生，不仅更会加重疾病，也影响家庭成员关系和谐。重大疾病的痊愈性较低，在耗尽家庭财力后，还常常导致贫困家庭陷入人财两空的境地。而某些疾病带有遗传性质，对后代子孙的健康资本状况造成隐患，进一步加深了家庭的贫困程度，甚至形成贫困的代际传递。

3.“机能退化”的肢体残疾

3.企业合法权证审批慢。部分项目在政府推动下“先上车后补票”，在投资项目过程中不断产生资金需求，但无法提交银行合法产权证明，对于一些交通项目，往往通过政府“以函代证”的形式获得银行贷款，但对于没有政府背景的民营企业而言，证照不全严重影响了企业从银行获得贷款，如某药业在经开区购置土地并取得土地使用权证的情形下，规划证迟迟没有下达，导致无法以该土地抵押获取银行贷款。

随着生命周期的推进，农村老年人口的身体功能退化成为常态。与之伴随而来的是疾病和残障，而且这些症状会弱化他们的劳动参与能力。可以说疾病和残障等使农村老年家庭劳动力缺乏，收入降低。就目前而言，农村社会保障体系还不健全，医疗和社会保险建设还很薄弱。对于Z村村民而言，如果家庭中有丧失劳动能力的残疾人，不仅对家庭没有收入的贡献，反而还增大支出，导致家庭长期陷入贫困之中，难以脱贫。ZGD(70岁，截瘫)家中现在只剩下自己和配偶，自己因为截瘫，生活不能自理，靠老伴照顾。其家中的经济情况本就不好，现在自己又因截瘫而不能下田劳作，导致家中严重缺乏劳动力，就连维持日常的生活都存在困难。农村老年贫困人口在当地社会地位低下。而且由于身体的残疾，改善经济状况的可行能力低下，使得他们意识到自身无法融入当地社会，感受到社会的歧视。

表2 Z村老年贫困人口健康风险

从调查情况来看，高血压、糖尿病、脑血管疾病、心血管疾病为主要病种。这些疾病虽说不是致命的，但长期患病增加了健康风险。一些老年贫困人口平时对这些疾病往往没有及时诊治，拖成大病，大病没有有效诊治酿成难治的重大疾病或不治之症。基于老年贫困人口健康风险和应对疾病的管控能力，可以将老人划分为潜在型老人、风险型老人、危机型老人(见图1)。

这些健康风险可以相互转化。具体而言，贫困老人的健康风险一般都是从老人营养缺乏开始的，一旦老人的身体缺乏了某种必备的营养元素，身体就会发出警告，这时老人必须适时适当地补充营养，如果忽视了身体的需求，渐渐地躯体就会发生一些生理反应症状和并发症，使得免疫力和抵抗力下降，长期的身虚体弱造成躯体功能出现失调，如肠胃疾病、头晕眼花等。躯体功能若没有得到平衡会对老人的自我认知和社会认知产生阻碍，造成功能性的障碍，从而影响了老人的生活自理能力。生活自理能力的高低也作用于老人的健康风险状况，最终决定农村老年人口的贫困发生率、健康风险程度和死亡率。农村老年贫困人口面临较多的健康风险，主要体现在以下方面：其一居住环境的风险。农村老年居住环境较为恶劣，在地理位置上也较为偏远，造成外出就医带来交通上的不便。其二家庭风险。农村地区厨房与厕所的卫生条件较差，为老年人的健康埋下隐患。其三社会风险。农村老年贫困人口由于受教育少，导致他们的就业机会少，只能从事危险系数较高的体力工作，工作环境较差，增大损害身体健康的风险。其四生活习惯风险。由于地理位置偏僻、科技水平限制、教育程度有限等原因，较多的农村老年贫困人口缺乏卫生知识，会形成一些错误的观念，养成一些不良的饮食卫生习惯，易患上某些疾病。

(二)农村贫困老年人口的健康管理能力

1.农村老年贫困人口的健康防护意识较差

农村家庭缺少卫生消毒设施，经常食用隔夜过期的饭菜，使用刀具和炊具的时候没有区分生食和熟食，食品反复污染，食物中毒，室内阴暗潮湿也为老年人的健康埋下隐患。农村贫困老年人口具有省吃俭用的生活习性，特别是每餐的剩余食物不舍得及时丢弃。部分老人长期食用过期不宜食用的食物，导致肠胃功能下降，引发疾病。另一方面，皖北农村老年人口，对偏咸、偏辣的食物情有独钟，尤其喜欢吃油炸的食物，这些食物会增加患上高血压、高血糖等疾病的概率。

2.节省经济开销的医治行为弱化了健康风险管控能力

3.村庄可及性医疗资源较少

2017年Y县健康扶贫工程支出5859万元，用于基本医保支出4833万元，医疗救助25498人次，救助经费746万元，大病保险3959人次，兑付保额233万元。最后政府兜底632人次，兜底金额46万元；兑现“180”政策，落实资金16万元，2330人次。虽然Y县对贫困老年人口的健康扶贫投入较多，但Z村由于地理位置偏僻，相对于县和乡镇的医疗机构，Z村卫生院建设较为单薄和滞后。Z村共有1所卫生室，4人持行医资格证，医疗保健方面的落后是造成朱岗村村民的健康没有得到良好保障的重要原因。老年贫困人口患上轻微小病的时候一般拒绝去医院，采用抗、拖的方式来应对。一旦患上大病，老年人口第一想法就是级别越高的医疗机构，治疗效果越好，便会舍近求远直奔高等级的医院，不会选择去医疗补偿比较高的乡县级等基层医疗机构。老年贫困人口即使参加了新型农村合作医疗保险，受限于医药费报销的比例，对他们走出贫病恶性循环陷阱作用较小。因为高等级医院的医疗补偿相对于基层医疗机构来讲更低。这样在省级医院诊治，医疗报销比例最高为50%，在市级医院诊治为60%。造成农村贫困老人的医疗健康保障的可及性较低。

4.卫生习惯成为引发疾病的潜在风险

首先，使用传统旱厕，增加了疾病传播的风险。从调查情况来看，26户使用传统旱厕，占比43.3%；卫生厕所26户，占比43.3%；没有厕所7户，占比11.7%；还有1户临时搭建厕所，占比1.7%。其次，多数老年贫困人口对生活垃圾随意丢弃。在生活垃圾处理方面，受访者中有15户“送到垃圾处理池等”，占比25.0%；31户定点堆放，占比51.7%；12户随意丢弃，占比20.0%；2户以其他方式处理(自己屋前丢弃)，占比3.3%。在生活污水排放方面，缺少管道排放。从生活污水排放看，17户管道排放，占比28.3%；4户排到家里渗井，占比6.7%；20户排到院外沟渠，占比33.3%；19户随意排放，占比31.7%。这表明，贫困老年人口不合理的生活卫生习惯成为引发其疾病的潜在风险。

总之，农村老年贫困人口的健康防护意识较差，“忍、拖、扛”医治行为弱化了其对健康风险管控能力，农村长期的医疗卫生资源的缺乏及他们不合理的生活卫生习惯，造成了他们的健康风险的劣势累积。质言之，从生命历程看早年的生活经历影响了农村老年贫困人口的健康状况。Z村老年贫困人口，多数出生在1950年前后，童年时代经历了三年困难时期，毕竟20世纪60年代初，Z村所在的阜阳地区[注]阜阳地区在20世纪60年代大饥荒的典型代表是B县、T县、F县及Y县等。属于安徽省重灾区之中的重灾区。他们遭受饥荒的生活，由于早年缺衣少食的生活，他们的身体发育缺少营养，身体素质较差。再者，Z村地处沿淮蓄洪区，自然环境恶劣，生存条件较差，对健康造成了隐患，且一旦患上疾病，由于地处偏远，外出就医困难。当时这一代人也赶上中华人民共和国成立之后的人口出生高峰，农村家庭沉浸在“多子多福”“人多力量大”“人多是好事”的生育文化下。20世纪50年代，皖北农村在鼓励生育的政策下，家庭养育子女较多，而当时农村的生产力在集体化时代比较落后，农村家庭较为贫穷，让农村人口暴露于健康风险之中。加上统购统销的制度，又加剧了农村家庭的粮食危机，使得当时的农村人口遭受更多的营养匮乏。同时，当时皖北农村地区的医疗卫生资源缺乏，医疗保健各项设施制度发展落后，与当地的卫生服务需求之间存在严重的断层。人们在这种环境下，形成了对待疾病的“拖、忍、扛”的态度。在身体有一点缓疾小病的情况下，他们会下意识地选择扛过去。在“道德秩序”的笼罩下，当农村家庭的经济支付能力有限时，家庭成员也会不自觉地对老人的健康风险视而不见，将家庭精力和资源更多地贡献给后辈。这样看来，Z村老年贫困人口的健康风险是劣势累积的结果。

三、农村老年贫困人口健康风险的有效应对

综上所述，农村老年人口的晚年阶段贫困实际上为早年贫困的劣势累积，学界称之为“延续性贫困”，并且这种贫困正随着重大事件影响力的消退而逐渐削弱。[4](P122～144)长期暴露于健康风险之中的农村老年贫困人口，其生产、生活乃至生命都会受到较大的冲击。

首先，重树农村贫困人口的健康意识，提升其健康生活方式的可行能力。健康意识是促进个体健康发展的先决条件。提高贫困人口的健康资本存量首先要改变贫困人口的健康意识。而健康意识的改善是一个被动的过程，还需要根据各地政治经济情况，循序渐进地推进，改变贫困文化对贫困人口根深蒂固的影响。其一，帮助老人形成科学的健康观念和健康管理的意识。加强宣传和教育，普及“预防为主、防治结合”的防治观念，重在预防和治疗。让老人养成科学合理的卫生习惯和生活方式，优化生活、健康可行能力，做到小病预防、慢病防变、大病防治。其二，对贫困农村地区的卫生状况开展大力整治，尤其是生活垃圾的处理、生活污水的处理和如厕问题在农村较为严重。改善贫困人口对生活垃圾处理的传统观念，禁止随意丢弃垃圾，这在很大程度上可以改善贫困地区的卫生环境；生活污水乱排放是导致农村水环境不断恶化的一个原因，改善贫困人口的污水处理方式，禁止乱排放，以财政投入扶持农村管道用水和管道污水排放建设；而厕所是人们生活中不可缺少的基本卫生设施，将传统旱厕改为更卫生的现代公厕，推进贫困地区公厕改革。这些措施可以改善贫困地区健康风险的源头，改变贫困人口传统的健康观念，培养健康的生活方式。

其次，培育农村贫困老人健康的生活习惯，提升预防健康风险的意识。一方面，加强对农村老年贫困人口的健康教育，提高农村老人生活可行能力，引导农村老人改变不健康的生活方式和卫生习惯，提高健康意识，形成科学合理的生活方式。当前农村的主要疾病是慢性病，而慢性病大部分都是因为个体不良的生活方式和习惯导致的。因此，通过健康教育，贫困人口可以学习卫生健康知识，形成良好的卫生习惯，减少慢性疾病的发生。第一要借助电视、广播、宣传栏等宣传平台积极宣传基础健康知识，宣传内容要有针对性、实用性。第二要建立起一支健康教育的人才队伍，开展健康教育培训，尤其是要关注对农村学生的健康教育，引导他们从小养成文明的卫生习惯，倡导健康的生活行为方式。通过健康教育起到预防作用，控制健康风险的发生，减少因不良的生活习惯而导致疾病发生。另一方面，鼓励农村老人进行定期体检，针对目前市场上各种体检机构林立、资质良莠不齐的现状，为农村老人链接医疗机构的资源，提供一个技术精良的值得信赖的体检机构。

再次，构建农村老年贫困人口的家庭支持网络，拓展其经济基础。帮助农村老人形成一个开放的家庭系统，有一个正向的回馈圈，通过提高家庭经济支付能力来提升老人的经济可行能力。一方面，满足家庭的各方面需求，包括经济支付需求、情感交流需求、安全感、责任感和亲密感。维护家庭的良好成员关系，让子女能够有实力和自觉去反哺老人。另一方面，通过明确家庭的规则，做好家庭合理的分工。重塑老人的家长地位，提高子女对老人意见的尊重度，平衡家庭系统功能，让老人老有所养、老有所乐。

最后，推动社会工作介入健康扶贫治理体系，提升老年贫困人口参与健康管理的能力。将社会工作引入精准健康扶贫治理体系，促进社会工作者因地制宜，利用当地医疗卫生资源，运用社会工作的专业方法和技巧为老年贫困人口提供专业的服务，以期提升贫困人口的健康能力，学会有效管理、改善自身的健康状况，通过健康能力的提升可以提高贫困人口的可持续发展能力。尤其是医务社会工作在促进贫困人口健康能力的方面，可以发挥专业优势，更准确地判断贫困对象在医疗卫生服务上的需求，帮助贫困人口制定合理的服务方案，及时、有效地介入；为贫困对象普及卫生常识和保健知识，提供健康信息，寻求就医方案的服务，提高贫困人口的卫生保健知识，正确对待疾病、及时就医。这样通过帮助提升老人自身的疾病管控能力，缓解能力贫困的现状，促进健康资本的良性循环。建立起农村贫困老人的自我支持系统，从可行能力入手，矫正错误地应对健康风险的方式，从而提升农村老年贫困人口参与健康扶贫的可行能力。