美兰染色联合乳腺X线立体定位在乳腺不可触及病灶活检中的应用

潘颖 蔡仕彬 陈述政* 周毅 付媛媛 周斌

得益于乳腺X线摄影技术筛查的普及，许多临床上无法触及与超声检查未能发现病灶的乳腺癌得到了早发现、早诊断及早治疗［1-3］。这类患者仅在乳腺X线上表现为可疑钙化灶，乳腺影像报告和数据系统分级（Breast Imaging reporting and Data System，BIRADS）为4～5级，针对此类患者目前临床上多采用乳腺X线立体钩丝定位后行活检切除明确诊断。但BIRADS 4级的可疑钙化灶患者中多数为良性病变，而乳腺X线立体钩丝定位虽能准确定位到病灶，但也存在定位导丝移位、脱出等导致手术活检不能一次性完整切除病灶，增加了患者的创伤，违背了开展此类手术的初衷［4-5］。定位过程中导丝移位脱出与患者、操作者及导丝自身的稳定性均有关［4-6］，本研究旨在探讨美兰染色联合乳腺X线立体定位在乳腺不可触及病灶活检中的应用，探讨如何提高定位后一次性切除病灶的成功率及减少手术切除的范围，减小患者创伤，避免过度手术切除。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年4月间本院甲状腺乳腺外科收治的93例经乳腺钼靶摄片提示钙化灶、乳腺影像报告和数据系统分级为4～5级且临床触诊及超声检查阴性患者的临床资料，均为女性，年龄35～65岁，中位年龄45岁。病灶位于左乳56例，右乳37例，外上象限34例，外下象限25例，内上象限13例，内下象限21例。乳腺X线片上主要表现为成簇状分布的钙化灶。其中51例行美兰染色联合乳腺X线立体定位引导下活检，设为观察组；42例行乳腺X线立体定位引导下活检，设为对照组。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 仪器设备 乳腺X线摄影机（Selenia）及其配套的三维立体穿刺设备为美国Hologic公司生产。穿刺针为北京德迈特医疗公司提供的20G单钩型定位导丝。示踪剂采用美兰注射液，为江苏济川有限公司生产，2ml/支。

1.3 定位方法及步骤 观察组定位方法及步骤：患者取坐位，所有患者在定位前均行乳腺X线轴位（CC位）及内外侧位（ML位）片大致确定病灶位置及其对应的体表位置，将乳腺加压板压迫固定于活检窗，通过移动X线球管拍摄正、负15°片将病灶调整于活检窗中心；然后选取病灶中最中心且最有特点的一个钙化点，输入计算机后自动生成X、Y、Z轴三个方向数值，得出进针位置及深度。穿刺针移至计算的目标靶点位置，碘伏常规消毒穿刺点皮肤，1%利多卡因对穿刺点皮肤行局部浸润麻醉，穿刺针垂直进针至预先计算的深度，进针完成后再次行正、负15°摄片以确定病灶与定位针的位置。定位针准确穿刺至目标钙化灶后，抽取美兰注射液至注射器，注射器接穿刺针针套，注射0.2ml美兰于病灶内，使染色范围在针尖与病灶中心，然后单手固定住导丝针芯并缓慢抽出针套，留置导丝在病灶中，再次摄片明确导丝是否已钩住钙化灶。之后术者固定住导丝，助手缓慢松开加压板用无菌纱布包扎固定留置在皮肤外的导丝并嘱患者用手托住乳房防止导丝移动，最后送患者至手术室进行手术。对照组定位方法及步骤：除去注射美兰染色外余操作相同。

1.4 手术活检 患者进入手术室后术者预先确定针尖位置以及钙化灶的体表位置，设计好手术切口后常规麻醉、消毒、铺巾（消毒过程中注意动作轻柔），切开皮肤及皮下组织进入针尖所在位置，术前根据病灶范围预计术中需切除的组织，观察组以针尖及美兰染色部分为中心进行切除、对照组则以针尖为中心切除预计范围的区段组织并送回至定位室进行摄片，明确钙化灶已完整切除后送检病理，根据病理结果制定下一步治疗方案［7］。

1.5 观察指标 观察两组定位方法一次性切除病灶的成功率及切除的标本重量，一次性完全切除病灶定义为定位成功，≥两次切除病灶定义为定位失败。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

93例患者中85例一次性成功切除目标病灶8例≥两次切除病灶；观察组51例均一次性切除病灶，切除的标本平均重量为（39.96±3.53）g；对照组34例一次性切除病灶，8例≥2次切除病灶，切除的标本平均重量为（49.07±7.08）g。两组定位后一次性切除目标病灶的成功率及切除的标本重量比较均有统计学差异（P＜0.05）。93例患者中病理结果提示7例浸润性乳腺癌，13例导管原位癌，43例为乳腺腺病，12例不典型增生，18例为导管上皮增生。

3 讨论

随着乳腺X线摄影技术的普及，临床上超声技术不可探及的可疑病灶，尤其可疑钙化灶日益增多，此类病灶术中难以触及，且分布较广，易漏切；而乳腺X线立体定位的应用则巧妙地解决了上述问题。目前临床上乳腺X线立体定位包括了真空辅助旋切活检及导丝定位手术活检，真空辅助活检是一种准确、安全、微创的诊断方法［8-9］，但由于其价格、学习曲线及活检组织有限等因素限制了其在基层医院中的推广，而导丝定位活检则相对容易掌握、手术切除后组织量充足，较容易在基层医院中开展。但导丝定位也存在着定位导丝移位、脱出等导致手术活检失败不能一次性完整切除病灶，增加了患者的创伤，如何提高定位的准确性、减少创伤是影像科医生与外科医生努力的方向。

导丝定位过程中常见的移位原因包含了来自患者的血管迷走神经反应、颈腰部肌肉疲劳、乳房挤压过紧致皮肤紧绷引起乳房从加压板下回拉所致导丝移位，同时亦包括来自操作者在选择穿刺点不一致以及放置穿刺针方法不正确引起的移位［10-12］。此类原因导致的导丝移位随着操作的熟练、病变的认识加深等缩短学习曲线后均能克服。而在定位完成后的移位原因则主要有注射局部麻醉药致使皮肤隆起，乳房皮肤表面距离病灶实际深度与真正的Z轴深度不符；定位针退出针套的同时将导丝腺体插入，导致Z轴进针过深，上述原因再加上定位结束后乳房从加压状态展开恢复至最初的形状和大小，导丝也容易往加压的方向移位，即为“手风琴效应”［10-13］，这一效应尤其在脂肪为主的乳腺更明显。此种情况下在导丝立体定位的基础上通过将注射器中的美兰接针套注射入腺体，对目标病灶区域进行染色，以达到双保险的目的，增加手术定位准确性。而本研究中观察组一次性切除病灶的成功率高于对照组（P＜0.05），切除的标本重量较对照组亦少（P＜0.05），提示美兰染色联合导丝定位可提高手术定位的准确性及减少手术创伤。但在进行美兰染色标记的同时需注意控制美兰的注射量，注射过多会导致腺体染色范围扩大，造成定位不准确，且过多染色会影响手术视野及扩大手术切除腺体的范围，增加创伤；若美兰注射量过少则会导致腺体不着色，达不到定位的目的。根据作者的经验，术中注射美兰量控制在0.2ml左右可对腺体进行较好的染色，染色范围恰好位于针尖与病灶中心及周围组织5mm范围内，既不扩大染色范围亦不会造成着色不足。而对照组术中发现有8例发生定位导丝移位，导致≥2次才完整切除病灶，在术中发现导丝移位时只能通过术前计算测量病灶的体表位置及定位时病灶的大致位置进行切除，准确性显著降低，增加美兰染色后能则能提高手术定位的准确性，减少手术创伤，同时该法操作简便、易学、经济，值得临床推广。