下胫腓骨化与骨性连接研究进展

姜矞恒，王 非，章 莹

【关键字】胫骨；腓骨；腿损伤；骨生成；骨连接；症状和体征；治疗；预后

下胫腓骨性连接是一类踝关节骨折术后并不罕见的晚期并发症[1-2]，指的是下胫腓部位骨化形成，完全桥接下胫腓间隙[3]；而对尚未完全桥接的，则称之为下胫腓骨化。一般认为下胫腓骨性连接由下胫腓骨化发展而来，多发生在术后3个月之内[2,4-6]；而踝关节骨折术后下胫腓骨化的发生率，文献报道各有不同，约在1.7%～18.2%[2,4,7]。目前有关下胫腓骨化与骨性连接研究的文献较少，少数患者有临床症状，但治疗手段并不明确，常导致误诊误治。本文对下胫腓骨化与骨性连接的发生机制、危险因素、诊断、治疗及其预后等方面的研究进展进行综述，旨在探讨该病的成因及临床意义，为创伤骨科医师的诊疗提供参考。

1 下胫腓关节解剖学特点

下胫腓关节是由远端胫骨与腓骨切迹相关节的稳定结构，关节内没有软骨，仅由胫腓骨及下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带、骨间韧带组成。这4条韧带连接胫腓骨切迹两端，形成一个微动关节，腓骨相对胫骨有2°～4°的外旋活动度，使得踝关节在运动时能最大限度地保持关节面接触面积，提高踝关节的稳定性[8-10]。

下胫腓处血运以下胫腓韧带血运为主。其中下胫腓前韧带血运有3种类型[11]：一为以腓肠动脉穿支为唯一营养血管，营养下胫腓前韧带；二为以腓肠动脉穿支为主，与胫前动脉一细小分支共同营养前韧带；三是以胫前动脉分支为主，腓肠动脉分支较为细小。而下胫腓后韧带血供有2种类型，其一完全发自于腓肠动脉分支；其二以腓肠动脉为主，颈后动脉有细小分支营养后韧带，但所有穿支动脉均较为细小，易在创伤时受损。下胫腓部位的上述解剖特点可能为其骨化或骨性连接提供了结构基础。

2 下胫腓骨化及骨性连接的发病机制及危险因素

研究发现，几乎所有下胫腓骨性连接患者都有踝部外伤史（踝关节骨折、踝部扭伤等）或踝部、胫骨远端手术史[4,9,12-15]。但目前对于下胫腓骨化的发生机制，业界并未达成一致。McMaster和Scranton[16]认为，踝部外伤可导致骨间膜撕裂，进而引起下胫腓部位出血，形成血肿，而下胫腓骨性连接就继发于血肿之后的骨化。Bai等[9]亦指出，骨折线邻近下胫腓时更易损伤局部血管，形成血肿，继而形成异位骨化。Hou等[5]则提出两种假设，其一为骨间膜撕裂后血肿吸收和骨化，与前述观点[16]相同；其二为踝部手术操作过程中克氏针、螺钉引起的骨间膜损伤以及骨膜、软组织剥离，进而形成骨化。亦有研究认为手术过程中可吸收材料（如可吸收螺钉）的应用刺激了下胫腓骨性连接的形成[12,17]。

虽然发病机制尚未明确，但目前学者们对下胫腓骨化危险因素的研究颇多。一项多因素分析显示，下胫腓骨化的危险因素主要有C型骨折、下胫腓分离、高位腓骨骨折等。高能量损伤不可避免地伴随着下胫腓损伤的发生，而下胫腓损伤是引起下胫腓骨化的根本原因[18]。绝大多数下胫腓损伤伴有下胫腓分离，引起腓骨向后脱位，牵拉骨间膜，损伤下胫腓部位穿支血管，为局部血肿形成创造了条件。

Hinds等[18]研究发现，男性、应用下胫腓螺钉以及胫距关节脱位是发生完全或不完全下胫腓骨性连接的独立危险因素，其他危险因素还包括Weber C型及旋后外旋Ⅳ度，这一结果同样提示踝关节高能量损伤是产生下胫腓骨化的可能原因。

下胫腓骨化既可发生在严重踝关节骨折中，也可发生于相对较轻的下胫腓扭伤中，骨间膜损伤、手术操作对下胫腓的刺激等均为下胫腓骨性连接的危险因素[3]。减少应用下胫腓螺钉，改用endo-button也许有助于预防下胫腓异位骨化的形成[9]。

尽管多数研究者认为应用下胫腓螺钉是发生下胫腓骨性连接的危险因素[9,18]，但也有学者持不同意见。Albers等[4]、Kaye[19]通过病例回顾分析，认为下胫腓螺钉与下胫腓骨性连接并没有必然联系。总的来说，下胫腓部位的损伤是发生下胫腓骨性连接或下胫腓骨化的直接因素。

3 下胫腓骨化及骨性连接的临床特点

3.1 临床症状

在一些短期随访研究中发现，下胫腓骨性连接患者的每日活动量、生活质量评分以及踝关节多项功能评分与未出现骨性连接患者并无统计学差异[1,3,5-6,20]。Albers等[4]在长达14年的随访研究中发现，下胫腓骨性连接患者功能评分平均为91分，提示该病对踝关节功能影响有限。

理论上下胫腓骨性连接的存在将导致踝穴固定、不能增宽，从而引起踝关节在背伸过程中距骨前端较宽部分不能进入踝穴，影响踝关节背伸功能[21]。多篇研究报告也证实，踝关节骨性连接患者会出现踝关节背伸活动受限，但跖屈、内翻、外翻活动度与健侧相比并无差异[1-3,6,22]。多数学者认为，踝关节背伸活动度的差异并不影响实际的踝关节功能[1-2,5]。甚至有研究认为，这种背伸受限是踝关节骨折手术的常见并发症之一，并不一定是下胫腓骨性连接引起[2]。

绝大多数下胫腓骨化患者无临床主诉或仅有轻微的不适感，骨折后形成的下胫腓骨性连接通常也不会引起明显的症状[2-4,9,23]。Hinds等[18]对564例踝关节骨折术后患者进行随访，结果显示，91例出现下胫腓骨性连接；下胫腓骨化、骨性连接患者与未发生骨化患者相比，其症状、疼痛评分均无显著性差异。个别研究报道患者有症状，但形式各异[24-25]。可表现为长时间行走或劳动后踝关节一过性酸痛或不适，足跟离地负重或跑步时踝关节不适，跑步突然加速、减速、转向时下胫腓部位钝痛等[26]。

亦有学者持不同见解。Wikerøy等[27]的研究显示，无论是Olerud和Molander关节骨折疗效评分，还是美国足踝外科学会踝后足功能改良评分，经CT确诊的下胫腓骨性连接患者（7例）与无下胫腓骨性连接患者之间均有统计学差异，且存在疼痛症状。而至于产生下胫腓疼痛的原因，McMaster和Scranton[16]认为可能是胫腓骨远端融合固定使屈肌反复等长收缩产生痉挛所致。

3.2 发生部位

下胫腓骨性连接的发生部位各不相同，李文菁等[3]回顾性分析47例下肢骨折术后发生下胫腓骨性连接患者的临床资料，发现76.5%的骨性连接发生在下胫腓联合水平。Botchu等[23]发现，下胫腓骨化通常起自胫距关节面上方平均3 cm处，向近端平均延伸3.8 cm。

不同骨折类型患者出现下胫腓骨性连接的位置也不同。Weber B型骨折患者中，91.7%的下胫腓骨性连接发生在下胫腓联合水平；而Weber C型骨折患者中，40%位于下胫腓联合水平、60%位于下胫腓联合近端；Pilon骨折和胫骨远端骨折则多位于骨折线部位；应用下胫腓螺钉的患者中77.8%位于下胫腓螺钉水平[2]。也有研究认为下胫腓骨化通常位于腓骨骨折水平[9,19,22]。

4 下胫腓骨性连接的影像学特点

下胫腓骨性连接的诊断目前多依据Phillips等[28]在1985年提出的诊断标准，即在正侧位X线片上观察胫腓骨之间骨化区无透X线的间隙。但Wikerøy等[27]提出，仅基于X线诊断将大大增加下胫腓骨性连接的误诊率，CT才是影像学诊断的金标准，即在轴位CT图像上发现下胫腓完全融合；在其研究报道中，X线诊断为下胫腓骨性连接的21例患者中经CT检查确诊的仅7例。

采用MRI检查下胫腓骨性连接的相关文献报道较少。Botchu等[23]发现75%的患者T1、T2序列下胫腓骨性连接处为显著低信号，另外有25%的患者T2序列表现为下胫腓骨性连接处低信号周围有一圈高信号区，作者认为可能是急性期水肿引起。

5 下胫腓骨性连接的治疗及预后

对于无症状的下胫腓骨性连接，多数患者长期无临床表现，预后好，一般无需进一步干预治疗[1,4-7,9,18,22]，仅观察随访即可。手术治疗只适用于有症状且活动量大的患者[3,13,24,26,29-30]。

手术治疗的方法是在骨化完全后彻底切除下胫腓骨性连接，恢复腓骨在生理状态下的外旋及向远端运动功能。具体手术步骤为：沿胫骨前外侧沿取纵行切口（注意不侵犯外侧或后侧肌间隔）；于止血带下将胫腓骨性连接分成几个大块，连带骨膜一并切除，注意保留骨间膜。McMaster和Scranton[16]治疗7例有症状的下胫腓骨性连接患者，手术切除后石膏制动，5例恢复良好，2例复发，再次切除后无复发。Whiteside等[24]手术治疗3例有症状的运动员，其中2例复发，再次手术切除后症状消失。Flandry和Sanders[13]采用该术式治疗1例17岁高中运动员，术后症状有所减轻，随访18个月未见复发。可见手术切除后下胫腓骨化有复发风险，需严格掌握手术适应证；此外，为控制出血及防止骨化再次形成，多数研究建议运用骨蜡及止血材料止血[13,16,24]。

6 小结与展望

下胫腓骨性连接或骨化的患者多数无临床症状或症状较轻，其发生与下胫腓部位损伤有关，往往不需要治疗。对于有症状且活动量大的患者可行手术治疗，手术疗效需通过进一步长期随访研究予以明确。目前研究多基于X线影像学诊断，经CT明确诊断的下胫腓骨性连接患者其临床症状和功能情况如何，仍需进行大样本长期随访研究。而对于该病发生的具体病理生理机制，也需进行深入的基础研究。