老年髋部骨折再发对侧骨折的研究现状

冯星龙，王永胜

髋部骨折是四肢骨折的常见类型，临床上有相当部分的患者术后早期再发对侧髋部骨折，即双侧非同期髋部骨折。这种现象似乎更容易出现在老年患者，在出现再发对侧髋部骨折的1年内，许多患者无法独立行走，超过一半患者需要外力协助才能进行日常活动[1]。与初次单侧髋部骨折相比，髋部骨折后发生对侧骨折患者的并发症更复杂，生活自理能力更差，死亡率更高，给社会和家庭带来沉重的经济负担，同时也占据了许多医疗资源。本研究针对这一热点问题，对其流行病学特征、发病机制、预后等研究进展进行综述，从而为预防及早期治疗提供依据。

1 再发对侧髋部骨折流行病学特点

1.1 发病率

在我国，流行病学数据显示2010年发生脆性骨折人数高达233万，其中髋部骨折36万例，预计2020年我国仅髋部骨折人数就将增至164万例，相应医疗支出高达274.8亿美元[2]。目前我国髋部骨折发生率约占全球的30%，随着人口老龄化的加剧而呈现不断攀升的趋势[3]。

目前对髋部骨折患者术后再发对侧骨折的流行病学和临床特点的研究正在不断深入。国外报道再发髋部骨折的发生率为2%～10%[4-6]。Zhu等[7]对世界范围内双侧非同期髋部骨折的流行病学特征进行系统评价，指出再发髋部骨折发生率约为8.54%，术后前3年发生率较高，约占总数的70.4%，特别是在术后1年内，发生率占再发总例数的36.3%，死亡率为27.3%，36.8%的存活患者功能受到严重影响。Shen等[8]研究中国台湾2004年至2007年发生初次脆性髋部骨折的87 415例患者，在为期7年的观察性调查中，发生二次髋部脆性骨折8 027例（9.18%），其中女性6 317例，男性1 710例，二次髋部骨折发病率逐年增加。

就发病率与初次骨折的时间关系，Bynum等[9]报道，2009年全美66岁及以上发生髋部、肩部或腕部骨折的人群骨折后一年内再次骨折率高达4.3%（11 885/273 330），其中以髋部再发骨折最为多见，一年内发生率为7.4%。Lawrance等[6]的一项研究显示，5 306例髋部骨折患者中280例发生二次髋部骨折，235例为女性，其中131例（47%）发生于初次骨折后的12个月内，而初次骨折后8.5年的二次髋部骨折累积风险为7.8%，提示初次骨折后一年内再发对侧髋部骨折的风险较大，即使在髋部骨折发生后8年仍有再发风险。

韩国学者对2007年到2011年全国范围内髋部骨折患者进行调查后发现，初次髋部骨折的59 782例患者中1 336例再次发生髋部骨折，其初次髋部骨折时的平均年龄为75.4岁（50～100岁），再次髋部骨折累积1年、2年和3年的发生率分别为1.0%、1.9%和2.2%[10]。有学者对2000至2010年英国髋部骨折发生情况进行研究，在纳入的30 516例50岁以上的髋部骨折患者中，一年内髋部、非髋部二次骨折的发生率分别是2.7%和8.4%，累积5年发生率为14.7%和32.5%[11]。

1.2 再发骨折类型

研究表明，早期有股骨转子间骨折、年龄偏大同时患有骨质疏松症的女性患者，再发对侧髋部骨折的可能性更大[7]；初发髋部骨折类型在一定程度上也决定了再发髋部骨折的类型[12]。Juhász等[13]的研究结果亦证实，老年髋部骨折术后对侧髋部再骨折类型与初发骨折类型在很大程度上是相同的，初发髋部骨折为股骨颈骨折，其再发股骨颈骨折的比例为63.4%，初发为股骨转子间骨折，其再发该部位骨折的比例为89%。出现这种现象的原因可能在于患者的个体差异，他们均有自身特异性的骨骼结构特点和相对固定的行走方式，每次跌倒时姿势相似，从而导致两次髋部骨折类型大致相同[14]。

1.3 死亡率

二次髋部骨折人群的死亡风险是一次髋部骨折的1.6～2.2倍，导致这一现象可能与年龄、骨质疏松症严重程度等多因素有关[8]。

再发髋部骨折患者平均年龄往往较大，一般状况差、不能耐受手术而采取保守治疗的患者较多，褥疮、肺炎、深静脉血栓等并发症发生率较未发生髋部再次骨折者亦明显提高。术后一旦发生肺部感染，则其术后30 d内死亡率可高达43%[15]；若发生深静脉血栓脱落，则可能引起肺栓塞等致死性危害。澳大利亚的一项研究表明，60岁以上老人一旦发生低能量脆性骨折，在随后的5到10年内死亡率大大增加；如果再发脆性骨折，5年内死亡率将再增加3～4倍[16]。中国台湾的一项研究也证实，髋部骨折患者6年内发生二次骨折的风险是正常人群的2～7倍；女性比男性更容易发生二次髋部骨折，但男性死亡率更高，其1年、5年死亡率均高于女性（分别为17.4%和47.3%）[17]。

总之，随着人均寿命的延长，老年髋部骨折后再发对侧髋部骨折发病率整体呈上升趋势。一般认为，初发髋部骨折后第一年再发骨折风险及死亡率最高，随时间延长以及初发髋部骨折幸存患者数量的进一步减少，再发髋部骨折发病率呈下降趋势。因此，初次髋部骨折后1年内的康复和护理对预防再发髋部骨折、降低死亡率有着非常重要的意义。

2 再发对侧髋部骨折发病机制

髋部骨折的发病机制是多因素的，其中骨密度降低和跌倒率增加是主要诱因[18]。对于再发对侧髋部骨折，其确切的发病机制尚不清楚，一些学者将其归因于患者的步态和骨骼结构，或形态学、骨质疏松程度等[14,19]。也有研究认为，再发髋部骨折很大程度上可能归因于创伤性跌倒而不是骨质疏松症[20-21]。对于老年人而言，随着年龄增长，患者全身各器官功能均有不同程度的衰退，反应能力下降，同时伴有不同程度的内科基础疾病，有效控制能力大为降低，极易摔倒，特别是初次髋部骨折1年内，患者下肢骨密度尚未得到完全恢复，肢体仍存在一定程度的功能障碍，导致再发髋部骨折风险升高。

3 再发对侧髋部骨折危险因素

3.1 性别年龄因素

有证据表明，在所有年龄组中，女性初次骨折的绝对风险比男性高大约两倍[22]。Lamb等[23]研究显示，在髋部骨折中，女性股骨转子间骨折相对比例随年龄增长而逐渐升高，但男性比例随年龄增加的趋势不甚明显，总体上男女比例为1∶3。

Mazzucchelli等[24]的研究显示，与那些无髋部骨折史的人群相比，有髋部骨折史的人群中女性再发骨折风险增加2倍。Meta分析结果亦表明，女性初次骨折导致再发骨折风险增加约2倍，但男性的发生风险尚不清楚[25-26]。丹麦一项队列研究对再发髋部骨折的风险进行分析，169 145例髋部骨折患者中再发髋部骨折的风险增加2.2倍，其中首次髋部骨折后女性再发骨折的绝对风险增加了1.6～2.4倍，结果表明，女性是再发髋部骨折的风险因素之一[27]。

3.2 合并症因素

患有多种疾病的患者，包括帕金森氏病、近期中风及心力衰竭等，二次髋部骨折的风险都很高[28]。这些患者还会有更为严重的髋部骨折后果，包括功能障碍时间更长、死亡风险更高等。伴有影响行走功能的合并疾患，也是导致再次髋部骨折的一个重要因素[8]。心脏疾病与髋部骨折后再发对侧骨折亦有明显相关性[29]。

骨质疏松是造成老年人髋部脆性骨折的主要原因之一。研究表明股骨颈骨密度每降低一个标准差，髋部骨折的风险增加2.6倍[30]。Hui等[31]指出，在50岁至80岁人群中，随年龄增长，人群单纯骨密度的降低可使髋部脆性骨折风险增加约4倍，而实际髋部脆性骨折风险却增加30倍，可见除骨密度之外，还有其他因素如骨强度等，影响着髋部脆性骨折的发生。Rathbun等[32]的调查结果显示，老年男性髋部骨折后全髋和股骨颈骨密度显著下降，下降幅度是未发生骨折男性的数倍；同时，男性髋部骨折后骨骼结构和强度的改变可能会增加继发性骨折的风险[33]。

3.3 其他危险因素

除初次髋部骨折的年龄、女性之外，认知障碍、反应及应急能力差、手术方式等都是二次髋部骨折的危险因素[7,34-36]。其他相关因素还包括低钙摄入、阳光照射少、炎症疾病、服用药物（如可的松、利尿剂）、过量饮酒、饮食失调和低体质量指数等[37-38]。

4 再发对侧髋部骨折干预策略

4.1 药物干预

髋部骨折是骨质疏松的严重并发症之一，在治疗骨折的同时也需要抗骨质疏松治疗。目前骨质疏松的治疗主要有两方面：一方面为加强锻炼、改变生活习惯等基础方法；另一方面是通过药物治疗增加骨密度，提高生活质量，降低骨折发生风险，主要包括膳食补充类药物、抗骨吸收药物和促骨形成药物[39]。

研究发现，双磷酸盐可以延迟软骨钙化后的骨痂成熟，增加骨痂体积和密度，增强力学性能[40-41]。Shen等[8]对中国台湾髋部再骨折人群进行logistic研究，结果表明，双磷酸盐可以降低再骨折的比率和风险。一些研究认为抗骨质疏松药物可以降低死亡率，Brozek等[42]对31 668例50岁以上髋部骨折患者进行调查，结果发现，骨折后服用双磷酸盐可以降低死亡率，女性患者中尤为明显。Lyles等[43]对2 111例50岁以上髋部骨折患者进行随机双盲对照试验，结果显示，术后服用唑来膦酸可降低死亡率。可见，这些抗骨质疏松药物对骨骼性能的提升，增强了患者抵御再骨折的能力，利于预防再骨折。

作为初级预防药物，维生素D和钙剂可降低骨流失速度和骨折发生率；长期补充还可降低女性人群的髋部骨折风险[44]。美国预防服务工作组建议将维生素D用于社区居住成人骨折的一级预防，但没有足够的证据支持维生素D、钙剂或联合补充剂对社区居住男性和绝经前女性髋部骨折有益；同时该工作组还认为补充维生素D和钙会增加肾结石的发病率[45]。

部分激素替代疗法可用于预防有高骨折风险的绝经后骨质疏松症。每天使用结合马雌激素0.625 mg或同时服醋酸甲羟孕酮2.5 mg，可降低绝经后女性椎体、非椎体和髋部骨折的风险[46]。甲状旁腺激素、骨形成蛋白、他汀类等骨诱导药物亦对预防髋部骨折的再发生有一定的影响[47-48]，靶向核因子κB受体活化因子和Wnt通路等生物靶向药对再发对侧髋部骨折的预防作用也处在研究之中[49-51]。

4.2 护理服务与康复计划

目前二级骨折预防的护理差距仍在全球范围内持续存在，制定并实施骨折联络服务（fracture liaison service，FLS）方案已被证实可缩小不同国家医疗保健系统框架下的护理差距[52]。在许多国家，作为髋部骨折康复期协同多学科治疗的新模式，骨折后期FLS康复方案简单高效，针对性强，被视为有效的二级预防保健服务，可显著降低再骨折率和死亡率，节省医疗成本[53-54]。

4.3 其他干预措施

常见的干预措施还包括健康教育，尤其是对骨质疏松危险性的宣讲，鼓励骨质疏松症患者合理进行户外活动、早期实施营养干预、戒烟、尽量避免或少用影响骨代谢的药物等。

适当的阻力和负重运动可以增加肌肉质量，暂时性地增加骨密度[55]。国家健康与保健卓越研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南指出，积极预防老年髋部骨折的主要方法是治疗骨质疏松和预防跌倒[56]。而结构化的运动项目已被证实能够提高平衡能力，减少老年患者跌倒，进而达到预防骨折的目的[57]。

5 小结

老年人群髋部骨折后对侧再次骨折的危险性较普通人群明显增加，致残率和死亡率相当高。初次髋部骨折手术后骨科医师需对引发再骨折的危险因素予以足够重视，治疗后即给予早期干预，尤其要增强对初次骨折后1～3年内患者意外受伤的防范意识，同时积极处理内科疾病及行走障碍合并症，增强患者抗骨质疏松治疗及功能康复锻炼的主观能动性，以预防二次骨折的发生。开展多学科联合治疗模式，改善髋部骨折患者的生存质量，以及综合运用多种康复手段，是未来治疗对侧再发髋部骨折的趋势之一；选择适宜的骨诱导药物，寻找新型高效的抗骨质疏松药物等[58]，亦是今后的研究热点和发展方向。