1例高龄缺血性糖尿病足患者的护理

卢小艳 孙 皎 白姣姣 王 峥 明 月

作者单位：200040 上海，复旦大学附属华东医院

糖尿病足是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，严重的足溃疡会导致患者截肢/截趾，甚至死亡，老年患者的发生率为5%～10%[1]。研究[2]显示，>60岁的糖尿病患者合并周围血管病变的比例为44.7%，并且多伴有血管闭塞，导致局部组织严重缺血。Yotsu等[3]调查显示缺血性溃疡是愈合时间最长的类型。我院糖尿病足整合门诊于2018年4月接诊了1例高龄2型糖尿病合并第四、五足趾间缺血性溃疡的患者，经过10周的治疗和护理，糖尿病足溃疡愈合。现报道如下。

1 病例简介

患者,男性，82岁，患2型糖尿病34年，出现间歇性跛行2年，血管外科确诊下肢动脉节段性闭塞，2年半前出现迁延不愈的左足第4、5趾缝间缺血性溃疡，于3月前行下肢动脉球囊扩张术。实验室检查：红细胞6.42×1012/L，白细胞6.3×109/L，中性粒细胞56.8%，血红蛋白126.0 g/L，血小板312.0×109/L；血糖5.9mmol/L，糖化血红蛋白6.13%；尿素8.4mmol/L，肌酐 162.50μmol/L，尿酸708.0μmol/L。临床诊断：2型糖尿病、糖尿病足、慢性肾脏病3期、高尿酸血症、下肢动脉闭塞症。患者足部溃疡面积 2.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，伤口边缘有潜行，溃疡面组织呈暗红色，创面有黄色渗液，溃疡表面有黄色分泌物，创面无异味，细菌培养结果为无细菌生长。周边皮肤呈淡白色；患肢缺血、足部皮温降低，为24℃；表面皮肤干燥脱屑，足跟皮肤开裂；趾缝间的溃疡触及骨质层，根据Texas糖尿病足分类分级法[4]为4D期(溃疡累及骨、关节；感染并缺血)，患肢水肿、行走时疼痛感加剧，疼痛评分为6分，患者行走能力受损，由家人搀扶入诊室。给予药物对症处理、创面护理等，患者好转出院。

2 护理

2.1 用药指导

患者为高龄2型糖尿病患者，糖尿病病程长达34年。高龄糖尿病患者多合并下肢血管病变、周围神经病变、血管闭塞、神经营养障碍等病变，引起下肢微循环障碍，导致局部组织血流灌注减少，溃疡愈合所需的氧气及营养支持不足，延长溃疡愈合时间；遵医嘱指导患者合理用药，口服二甲双胍50 mg 3次/d控制血糖；培达100 mg 2次/d改善下肢血液循环，立加利仙100 mg 1次/d控制高尿酸血症，甲硝唑片0.2 g3次/d治疗厌氧菌感染。向患者讲解药物的作用及相关副反应。

2.2 饮食护理

护理人员指导患者进食糖尿病饮食，按照食物交换法计算摄入食物的种类和数量，合理控制血糖，同时避免进食高嘌呤饮食，如动物内脏、火锅等易使尿酸升高的食物。

2.3 创面护理

2.3.1 清洁创面

创面清洁是糖尿病足伤口愈合的关键。用0.9%氯化钠溶液冲洗创面及周围组织，去除伤口及周围组织的污垢，减少伤口内细菌的数量及毒素的吸收，为伤口的愈合提供清洁的环境，使敷料更好地贴合伤口，提高伤口愈合速度。

2.3.2 敷料的选择与更换

2.3.2.1 藻酸盐银敷料

含银敷料具有极强的广谱抗菌能力，可持续有效释放银离子，为新生肉芽组织提供无菌环境；且能够快速吸收渗液，减少皮肤浸渍，与创面紧密贴合，使伤口内无死腔形成；银离子还能刺激表皮细胞移行，促进慢性伤口的愈合。将银离子敷料填塞于伤口床内，敷料面积超过创面，外层覆盖二级敷料，妥善固定，每周换药2次，渗液量较多时及时更换。第5周时，患者创面清洁无分泌物，伤口颜色呈淡粉色、干燥无渗出，伤口面积缩小为1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。患肢水肿、疼痛感明显减轻，疼痛评分为3分。

2.3.2.2 羧甲基纤维素钠银敷料

第6周时，患者伤口愈合处于停滞期，创面无异味及异常分泌物，考虑为创面形成细菌生物膜所致。生物膜是一种复杂的微生物群落，含有的微生物被细胞外聚合物质包裹[5-6]。这种保护性包裹不允许人体免疫系统识别微生物的存在；生物膜中的细菌可以躲避免疫攻击、难以被标准诊断技术发现、以及避免被标准治疗手段破坏[7]。其形成对于慢性炎症、伤口延迟愈合和感染均有影响[8]。选用羧甲基纤维素钠银敷料，该敷料具有破坏生物膜、吸收渗液、促进伤口愈合的特性。带正电银离子对微生物、真菌及部分病毒有高度毒性，可抑制其生长达到破坏生物膜、抑菌的作用，银离子会阻碍细菌细胞壁蛋白的合成、阻止细胞DNA的分裂及破坏细菌的呼吸能量链的合成，使细菌细胞壁破裂而死亡，杀菌效力保持3～7 d。对患者创面应用羧基纤维素的银敷料，每周换药2次，创面渐趋愈合。

2.3.3 运动训练指导

研究[9]显示，运动训练能够增强患者下肢肌肉收缩力，减少氧化应激、扩张微血管、增加神经营养因子[10]、促进侧肢循环的建立，从而增加血流灌注，改善下肢血液循环，为足溃疡的愈合提供充足的血供及营养支持，有利于肉芽组织生成，提高足溃疡愈合的速度。指导患者进行双下肢空中蹬自行车运动。具体步骤为：患者取仰卧位，双下肢做空中蹬自行车的动作。开始时每次5 min，之后逐渐增加至每次10～30 min，2～3次/d。指导患者在进餐1 h后左右开始运动,避免空腹及进餐后立即运动。运动强度以微汗、略感疲乏、无头晕、胸闷等不适、次日无肌肉酸痛、无明显乏力等为宜。该运动不仅可以避免因患足负重时足部压力增加造成的不利影响，而且可以避免病变足部受到挤压和局部的摩擦，减少感染的机会。

2.4 足部日常护理

患者足部合并真菌感染，且趾缝间位置相对隐蔽，潮湿不透气，容易导致厌氧菌生长，加重感染。给予特比萘芬或咪康唑类软膏涂抹甲缘及趾缝间，1～2次/d。指导患者做好足部清洁卫生，穿透气棉袜及布鞋，避免足部潮湿及磨损。

3 小结

患者82岁，属高龄，年龄是影响糖尿病足愈合的重要因素。研究[11]显示，年龄越大，溃疡愈合越困难。患者下肢动脉阶段性闭塞，导致缺血性溃疡，致使溃疡面血供不足使得伤口难以愈合；患者合并糖尿病肾病，全身微小血管的病变也给伤口愈合带来了困难。同时，高龄老年患者机体的免疫调节功能降低，局部皮肤黏膜屏障功能减弱，加上老年患者生活自理能力下降，导致足部卫生状况差，容易合并感染导致足溃疡长期难以愈合。糖尿病足患者合并真菌感染，导致局部皮肤的完整性进一步遭到破坏，诱发或加重糖尿病足的发生、发展，还可继发细菌感染，导致足溃疡迁延不愈。胡慧萍等[12]研究显示，尿酸水平是糖尿病足溃疡截肢的危险因素。Ye等[13]研究显示，血清尿酸水平可作为评估糖尿病足发生的一个独立危险因子。当血液中尿酸升高时，可导致机体抗氧化能力下降，促进血小板的聚集，导致下肢动脉血管闭塞加重，影响足溃疡的愈合。因此，控制尿酸水平十分重要。

对于糖尿病足溃疡长时间不愈的患者，应用打破生物膜、促进伤口愈合的理念，根据创面情况选择适宜的敷料，指导患者合理饮食、规范用药，控制血糖和尿酸结合非药物治疗的策略，通过运动训练促进血液循环，改善患肢血供，是促进伤口愈合的关键环节。