精准护理在我国临床实施的现状及展望

吴珍珍 甘艳玲 程 云

精准医学是指将人体基因、环境和生活方式的个体化差异纳入疾病预防和治疗过程中的一种针对个体特性特征或遗传特征量身定制的新疗法[1]。精准医学强调在正确的时间以正确的剂量给患者正确的治疗，并使不良反应最小化，疗效最大化[2]，包括四个具体要素：精确、准时、共享、个体化[3]。在精准医学背景下，精准护理也得到了一定发展。有学者[4]认为精准护理是指护理人员对患者进行精确表型分析或表型深分析，在适当的时间针对合适的患者进行准确的护理实践。因此，临床实施精准护理的过程中，精准护理模式的构建主要通过成立精准护理小组，进行组内培训，制定符合具体临床情境特点的精准护理流程，对患者实施精确、准时、个性化、有预见性的护理评估和干预。着重关注不同医疗阶段的护理重点、精准的护理评估、护理计划、病情观察、安全管理、心理护理和健康教育等内容。目前精准护理在临床上得到了一定实施，但在实施过程中由于概念界定不准确、缺乏具体实践导向和标准，尚存在一些不完善的地方，需要在临床实施中不断改进。现将国内精准护理的临床实施现状进行述评，总结问题，提出相应对策。

1 精准护理的临床实施现状

精准护理在国内诸多临床科室都得到了一定的应用，涉及肿瘤疾病护理、康复护理、围手术期护理、急危重症护理、血液透析护理、精神科护理、内镜护理、传染病的健康教育等。然而，精准护理的具体实施方案在不同医院、不同临床科室的应用也存在许多差异。

1.1 精准护理在肿瘤领域的应用

目前，肿瘤疾病精准护理主要集中在采用数字化或社会化媒体等媒介对癌症患者进行健康宣教和信息交互；疾病和并发症的个体化护理；个性化癌痛护理；癌因性疲乏的心理支持[5]。在癌痛管理上，有学者[6]通过成立癌痛精准护理小组，采用标准操作流程和循证护理开展癌痛规范化培训，制定规范化癌痛护理手册，对患者实施全面、常规、量化、动态的癌痛评估，采用癌痛标识和癌痛评分卡，指导患者进行癌痛自我评分，并准确记录。采用癌痛三阶梯药物止痛，准确使用阿片类药物，动态评估止痛效果，监测药物不良反应，辅以非药物止痛方法。

1.2 精准护理在康复领域的应用

在脑卒中患者康复后期，由多学科团队对个体差异、脑血管病变部位、病情严重程度进行综合评估，共同制定个性化的康复训练计划，包括饮食、运动、自我监测等康复指导，对不同功能障碍患者在功能锻炼强度、频率、内容、时间等方面进行具体、有针对性的康复训练。从患者需求出发，提供规范、个性、安全、有效、人文、系统化的康复护理[7]。在老年骨折患者的术后康复中，成立精准护理小组，根据患者具体情况开展分阶段康复训练，每个阶段确定具体的训练时间、部位、频率、强度和目标。同时，评估患者康复期的心理状态、术后并发症和生活质量情况，综合评价精准康复护理效果[8]。

1.3 精准护理在外科围术期护理中的应用

在外科围术期护理中，术前、术中、术后三个环节的精准护理有机统一又各有侧重[9]。术前，使用术前访视评估表对患者的基本信息、手术部位、生理状态、心理状态、术前准备情况、疾病及手术认知进行评估。采用阶段性饮食指导进行饮食管理，包括术前1～2 d、手术当天、术后不同阶段的饮食原则，推荐宜进食物的种类[10]。术中，疼痛管理以最大限度降低患者疼痛为原则，针对不同术式和刺激强度，联合应用两种或多种不同作用机制的止痛药物减轻术中疼痛，预防术后疼痛，达到“超前镇痛”效果。术后，以提高患者身心舒适度为中心，采用合适的症状护理缓解不适，促进患者术后恢复，减少住院日[11]。

1.4 精准护理在急危重症护理中的应用

急危重症患者病情重，进展快，需要护理人员进行精准评估和干预。以特重度烧伤休克期患者的精准护理为例，通过组建强化培训的精准护理小组，对重症患者实施精准入院急救，包括密切观察吸入性烧伤、喉头水肿导致的呼吸困难，实施精准气道管理；利用烧伤患者补液原则和公式进行精准化补液；有准备、规范化地进行精准创面护理；实施早期肠内营养对烧伤患者进行精准饮食护理；早期开展心理疏导和精准的健康指导[12]。

1.5 精准护理在血液净化领域的应用

血液透析精准护理贯穿了血液透析的全过程，包括血液透析前创造清洁的外部环境和积极的心理环境；血液透析时选择最佳体位、精准穿刺、无菌操作、准确监测参数，强化护患间的信息交互；血液透析后，准确回血，以准确的时间和力度压迫穿刺点[13]。在并发症护理中，以血液透析相关性心房纤颤为例，首先明确导致心房纤颤的危险因素和指标，识别危险人群，明确透析时易发生心房纤颤的具体时间段(透析后2 h)，并做预警性和保护性监测，识别紧急情况，采取紧急措施。知晓不同参数、实验室检查指标及电解质水平对心房纤颤的影响，准确调节参数，稳定血糖、血浆蛋白，依据具体的电解质水平调节透析液中各离子的浓度，确保透析安全[14]。

1.6 精准护理在延续护理中的应用

延续护理强调在不同健康照护场所或相同健康照护场所不同水平的保健服务之间转移时能使患者得到协调一致，具有延续性的照护[15]。现有的结合精准护理理念实施的延续护理方案并不多，实施形式上仍以传统延续护理干预方法为主导。如成立多学科延续精准护理小组，建立微信群和QQ群等对患者开展线上出院指导，传播健康知识。定期进行电话随访，指导复诊，并开通24 h电话咨询专线为患者服务[16]。

1.7 精准护理在医技诊疗领域的应用

在经桡动脉穿刺行冠状动脉介入造影术后止血的护理中，术后即刻观察出血情况，及时有效宣教，指导患者术侧手腕抬高制动，轻微活动手指等，监测术侧血压和静脉穿刺情况，在术后不同时间观察患者肢体颜色、温度。根据抗凝药物或抗血小板聚集药物使用情况，确定合适的时机撤除桡动脉压迫止血器，并根据出血情况选择适当的观察频率。对术后发生出血的患者，从多角度分析原因，如压迫器是否移位，压力是否合适，并根据出血情况选择性使用弹力绷带加压包扎。用评估工具评估术侧食指的肿胀程度和疼痛情况[17]。行电子结肠镜检查前采用精准护理做好肠道准备，制定饮水原则，确定检查前和检查当天饮用排泄药物和水的具体时间点和量。提前告知患者服用排泄药物后，排便性状的变化和正常排便次数，重点宣教排便的终结标志为泻水样便[18]。

2 精准护理临床应用中存在的问题

虽然精准护理模式在不同临床科室的实施中取得一些成效，但是在实施过程中仍存在一些问题，主要表现在以下几个方面。

2.1 精准护理的临床实施存在概念偏差

精准护理的概念未明确界定，在临床实施中存在对概念理解的偏差。如单纯将精准护理等同为个性化护理[7]。有学者[19]认为个性化护理是一种在整体护理基础上进一步发展的，充分体现人文关怀的更高境界的护理模式，更强调人的个性属性、社会属性及人与环境的相互作用。而精准护理则侧重于在个体基因分型、生物标记物、生理指标等以生物学差异为导向的精准医疗基础上，开展准时、准确的护理。在精准护理的临床实施内容中，多数从整体护理概念角度出发，将护理程序的每一环节进行细化和个体化，突出的是个性化的整体护理，并非真正意义上的精准护理。此外，将精准护理概念泛化，如将其理解为精细化护理，通过了解患者需求，提供全面、优质具有针对性的护理，以提高护理质量为目标[20]。但精细化护理更多的是在常规护理措施的基础上将护理细节进一步细化和优化，以减少护理差错，提高护理效率和质量[21]。因此，许多精准护理只是套用了“精准”这一词汇，精准护理方案与常规护理方案相比，缺乏特殊性与创新性，只是将常规措施进行了集束化的运用或单纯停留在细节的规范，并未真正体现精准。

2.2 精准护理实施缺乏规范化指引

由于精准护理尚处于发展阶段，在临床实施中并未与精准医疗紧密结合，缺乏一套科学化、规范化、标准化的精准护理实践指引。现有的精准护理模式尚停留在临床科室的探索阶段。虽有大致的思路和实施过程，但并未上升到理论层面，未形成统一意见。在各临床专科，除了护理程序、心理护理、健康教育等共性内容外，由于疾病类型、诊疗方案等的差异，精准护理在具体疾病症状护理的实施仅仅适用于特定的临床情境。

3 精准护理在临床实施中的改进策略

精准护理的实施离不开精准医疗的背景和指导原则，应从精准医疗出发，明确精准护理的概念、原则和任务。构建一套完整通用、科学规范的，以精准护理临床实践指引、实施原则、流程和反馈机制为框架的精准护理模式，指导护理人员规范地实施精准护理，科学地评价实施成效。

3.1 基于基因组学，扩大学科知识体系

国外研究[22]认为，基于精准医学的护理要求护士必须掌握疾病生物学、遗传学、基因组学、风险评估、治疗效果、药物安全和患者自我管理等多学科知识，并通过信息技术整合数据，用基因组信息来指导临床护理。通过大数据针对特定地域、文化、职业或种族人群建立疾病风险预警和筛查机制，将个人和家庭的疾病谱相联系，做到疾病高危人群的早期筛查。护士的知识结构必须随时更新，以获得准确的风险识别能力和临床决策能力，并建立个性化的健康宣教资源，有针对性地为患者提供知识宣教。通过有效的沟通和宣教解除患者疑虑，促进患者的理解和参与。

3.2 基于病理生理，实施精准用药护理

精准的用药护理应依据患者的病理生理反应和化验指标，动态调整用药方案。如移植术后患者在服用他克莫司等抗排异药物时，需依据个体血药浓度及时调整药物剂量。因此，护士必须了解此类药物的保存要求、血标本采集时机和注意事项、血药浓度的影响因素，防止护理操作对血药浓度产生影响。对患者进行终身用药观念、用药原则和方法、药物代谢机制及可能的不良反应等知识的宣教[23]。使用抗菌药物时，应根据病原微生物的检查选择最敏感的药物，使疗效最大化，减少耐药性。一旦出现耐药菌感染，应及时查找耐药菌，根据药物敏感试验选择合理的抗生素，避免滥用抗菌药物[24]。药物治疗是原发性高血压的主要治疗方式，有研究[25]显示肌酸激酶可能与血压水平存在相关性，成为降压治疗的新靶点，可根据酶学知识开展精准用药护理。

3.3 基于循证护理，指导精准护理实践

循证护理是将研究证据运用于具体临床问题，指导科学的护理实践，提供最佳护理决策的过程。通过寻找证据，评价证据等级为精准护理的临床实施提供依据，提高护理的准确性和科学性，提高患者生活质量，促进康复。有研究[26]认为在循证护理中，除了考虑证据等级以外，患者基因分型等生物学因素、个人喜好、环境、价值观等也很重要。在循证护理实践中，需将文献证据的等级与文献中关于人类对治疗的个体差异内容结合，依据患者的个体情况和需求寻找最适用的证据，利用科学评估工具准确评估患者病情，提供最适用的医疗、护理处置和以人为本的精准护理。

3.4 基于信息平台，开展精准延续护理

随着信息技术的不断发展，延续护理的实施有了技术依托和平台支持，对改变照护场所的患者需要精准的延续护理。尤其在出院患者的用药管理上，精准延续护理具有跟踪监测和及时指导的作用。有学者[27]针对出院后需常规服用华法林抗凝的心房颤动患者开展延续护理，通过路径式的健康宣教，建立个体化抗凝档案。在院时宣教华法林基因监测的必要性、影响抗凝效果的药物和食物、国际标准化比值等指标的监测意义、药物风险及预防措施，逐日强化宣教内容，动态管理抗凝信息。出院后通过微信、电话等途径向患者提供健康教育，监测服药信息。通过反馈及时调整给药方案，对患者的服药依从性、病情稳定性、心理状态、医患关系等均有积极作用。目前，延续护理尚处于发展阶段。因而，在精准延续护理的实施过程中，应充分利用信息技术和大数据的整合，根据患者的健康档案和诊疗数据，寻找与疾病特征相匹配的最佳循证依据，制定规范的精准延续护理服务方案和流程，明确干预的时间点和不同时间点的干预方式。与社区卫生服务机构联动，提高精准延续护理的实施效率和具体成效[28]。

4 展望

精准护理在国内不同临床专科虽有了一定实施，但由于精准护理的概念尚未明确界定，在实施过程中存在概念偏差，缺乏精准护理的具体模式和指导原则，缺少完善的流程和以疾病类型为导向的精准护理方案。在今后的实施中，应以精准医学概念为蓝本，参照精准医学的原则和实施目标制定合理的精准护理指引。在明确概念界定的前提下，有针对性地根据基因组学知识，构建通用但突出专科特色的精准护理模式。以循证护理为工具，指导精准护理的科学化、人文化实施。充分关注患者的病理生理状态和检验检查结果，参与多学科合作，实施精准用药护理。将精准护理贯穿全人全程，依托信息技术，提供精准的延续护理。从而为特定患者在正确的时间提供准确的护理，满足患者个体化需求，提高护理效益，降低医疗成本。