7例暴发性心肌炎患者循环支持治疗中的并发症预防护理

曲军妹 王昭昭 陆丽娟 兰 兰 周 舸 何细飞

暴发性心肌炎指由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死，在发病24 h内病情急剧恶化,出现心源性休克、阿斯氏综合征等，病死率极高[1]。2017年中国成人暴发性心肌炎诊断与治疗专家共识“以生命支持为依托的综合救治方案”中指出主动脉内球囊反搏系统(intra-aortic balloon counterppulsation，IABP)和体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)疗法是生命支持治疗中重要的循环支持手段，可为患者提供有效的循环过度支持治疗，在抢救暴发性心肌炎患者中发挥着积极作用[2]。但研究显示，应用IABP的并发症发生率高达13.5%～36.0%[3]，而ECMO运行过程中也常见出血、感染、下肢缺血和血栓、肝肾功能衰竭等并发症，是治疗期间导致死亡的主要原因[4-5]。因此，预防和减少并发症的发生对提高暴发性心肌炎患者抢救的成功率至关重要。我科于2017年12月-2018年6月收治了7例暴发性心肌炎患者，运用ECMO联合IABP治疗方案，经过精心治疗和护理，患者均康复出院。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年12月-2018年6月我科监护病房共收治暴发性心肌炎患者7例，男4例，女3例，年龄15～52岁，平均年龄(36.0±11.4)岁，体质量42～85 kg，平均(62.0±14.1)kg。7例患者从起病到就诊时间最短4 d，最长7 d，入院时5例患者有呼吸道感染症状，2例伴有胸闷、胸痛，极度烦躁不安，面色苍白、气促；1例伴有心源性休克；1例伴眼前发黑、胸闷、晕厥；1例入院时出现严重心律失常，1例出现消化道感染症状，另外，有1例患者无明显前驱症状。

1.2 检查结果

床边心电图示Ⅲ度房室传导阻滞患者1例，室性心动过速患者1例，伴有心电图多个导联ST段改变的患者5例。床边心脏超声示7例患者左心收缩功能均下降，病程中最低16%～35%，其中伴有心包积液的患者2例。床边胸片示左心扩大患者4例，全心扩大患者3例。实验室检查结果示7例患者高敏心肌肌钙蛋白、氨基末端脑钠尿肽均显著升高，6例患者磷酸肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、血清谷草转氨酶(GOT)升高。4例患者柯萨奇病毒IgM抗体阳性。4例患者冠脉造影结果显示未见明显狭窄，3例患者未行冠脉造影。

1.3 治疗与转归

7例患者均使用ECMO联合IABP循环支持治疗，绝对卧床休息，持续心电监护。其中6例患者采取连续性肾脏替代疗法，5例患者行气管插管给予呼吸机辅助呼吸，2例患者给予氧气吸入(双鼻导管3L/min)；1例患者安装临时起搏器，1例患者行非同步200J电复律1次。7例患者均使用免疫调节剂(人血丙种球蛋白)、糖皮质激素(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠)、质子泵抑制剂，另外给予抗病毒、抗感染、营养心肌、保护肝功能、补充维生素、营养支持、抗凝等支持治疗。其中3例患者使用大剂量多巴胺升压，1例患者使用小剂量多巴胺强心。7例患者治疗后各项指标均恢复正常，转入普通病房后均治愈出院，无并发症发生。

2 并发症的观察及护理

2.1 预防出血的护理

出血是ECMO和IABP治疗中最严重的并发症[6]。采用ECMO和IABP治疗期间，为防止血栓形成，需要持续泵注肝素，使患者达到全身肝素化，ECMO运转期间血小板易黏附于硅胶膜和管道表面，导致血小板消耗性数量减少和功能下降[7]。加之7例患者中有6例行连续性肾脏替代疗法，使用抗凝剂，更加重患者出血的可能。为预防出血的发生，护理措施如下。①护士每小时观察患者生命体征的变化及口腔、鼻腔、皮肤黏膜、尿液、穿刺处有无出血倾向，严密观察患者神志和瞳孔的变化，预防颅内出血的发生。②减少不必要的穿刺，通过有创动脉穿刺留置针留取血标本，避免动脉或静脉穿刺抽血。③常规监测活化凝血时间，ECMO置管初期每小时测定1次，之后每隔2 h测定1次，要求ACT控制在180～220 s,每隔6 h监测活化部分凝血活酶时间，根据测量结果调节肝素用量。④每日检查血常规及凝血功能，及时调节肝素的用量，及时补充血小板、血浆以及红细胞等，必要时使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的发生。本组7例患者，治疗期间有1例15岁女性患者多次出现有创动脉血压低，考虑血容量不足引起，给予快速扩容后血压上升，但气管插管内有少许血性液体，考虑肺水肿可能，立即减慢输液泵滴速，控制输液量，严密监测出入水量，治疗第2天患者血压稳定，其余6例患者均未出现类似情况。

2.2 预防下肢血栓及下肢缺血的护理

有研究[8]证实，下肢缺血是IABP治疗过程中最常见并发症，发生率是6.4%，加上ECMO置管导致动静脉血液运行障碍、长时间卧床、患肢制动及长时间仪器辅助循环使大量血液成分破坏引起血液高凝状态，加重血栓的形成。护理措施如下。①每2 h观察ECMO循环系统，用手电筒照射整个管路及氧合器装置，观察有无不随血液移动或者缓慢移动的条索状区域，出现>5 mm的血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑暂停ECMO仪器并更换ECMO系统。②每4 h检查并记录患者四肢动脉(尤其是足背动脉)的搏动情况，并测量双侧小腿的腿围，触摸皮肤温度及观察皮肤颜色、水肿情况。注意肢端的保暖，如出现穿刺侧肢体麻木、皮温低、颜色发白、青紫及足背动脉搏动减弱或消失等表现，说明肢体缺血，及时通知医生处理。③康复运动及健康教育管理。从置入ECMO及IABP的当天开始为第一阶段，主要进行床上活动，给予患者四肢按摩和四肢关节及远端小关节的屈曲、伸展、外展运动等，清醒的患者以主动运动为主，意识不清的患者以被动运动为主，每日4次，每次3～5 min；第二阶段进行床边活动，患者拔出IABP及ECMO管道后，根据患者自身状况，在床边心电监护严密监测进行下床站立或者床边走动，此阶段着重预防患者跌倒，应有专门的护理人员陪同向患者讲解早期活动及预防跌倒的重要性。第三阶段以步行为主，逐步提高步行速度及距离，同时与上、下楼梯运动结合。本组7例患者通过以上预防措施，均未出现下肢血栓的形成及下肢缺血。

2.3 预防感染的护理

患者发病时自身免疫力低下，加之行IABP及ECMO导管的置入等增加了感染的机会[9]。为预防感染的发生，护理措施如下。①所有可疑为暴发性心肌炎的患者入院时全部入住我科心内科重症监护室层流病房，减少探视，严格落实消毒隔离制度。②采取专人12 h无缝隙特护患者，避免交叉感染。③加强患者皮肤的观察及护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换伤口敷料，各项护理操作时护理人员严格落实手卫生。④护理员每天早、中、晚3次对患者的床单位及周围仪器用84消毒液抹布擦拭消毒。⑤营养支持。患者不能经口进食时，通过静脉补充营养；能进食时，给予清淡、易消化富含营养的饮食，少食多餐[10]。本组7例患者，有5例行气管插管给予呼吸机辅助呼吸，插管期间留置胃管，通过鼻饲注入药物。后期通过鼻饲注入食物，加强营养，增强机体抵抗力，预防感染的发生。⑥加强气道管理，注意气道湿化，按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，严格无菌操作，积极翻身拍背。⑦7例患者治疗中均留置尿管，每日2次用0.5%碘伏进行会阴擦洗(包括尿管前端)，有1例女患者治疗期间正值月经期，留置尿管期间为预防上行性感染，每4 h更换一次性康护垫，加强会阴护理的次数，每8 h用0.5%碘伏消毒尿道口及会阴部皮肤。⑦运用体温探头监测患者腋温变化，体温异常时注意观察ECMO水箱温度，调节连续性肾脏替代治疗加温器的温度，并及时通知医生。⑧遵照医嘱使用抗生素预防感染。本组7例患者均未发生感染。

2.4 预防压疮的护理

IABP联合ECMO治疗的患者均为一侧股动脉及另一侧股静脉和股动脉穿刺，加上有创呼吸机的使用，患者镇静后实施保护性约束，限制了患者的活动，术后为增加冠脉血供，早期患者需绝对卧床休息，增加了压疮的风险[11]。7例患者在护理中均采用四人轴线翻身法，每2 h翻身1次，采用气垫床、翻身枕及美皮康保护受压部位，保持皮肤清洁、干燥。7例患者均未发生压疮。

2.5 预防肝肾功能衰竭的护理

暴发性心肌炎患者由于病毒侵袭及免疫损伤等导致肝肾功能受损，同时，应用ECMO等机械辅助治疗及大量药物也会导致肝肾功能严重受损。因此，治疗期间应严密观察患者肝肾功能状况。护理过程中严密观察患者肝肾功能化验结果及出入量的变化。在ECMO运行期间，维持患者尿量在2 mL/(kg·h)，若低于0.5 mL/(kg·h)，提示肾功能受损[12]；观察尿液的颜色及性状，谨防溶血等肾脏的损伤；使用输液泵掌握输液总量，采用测量法及称重法准确记录每小时出入量，量出为入，心功能未恢复时出入水量保持负平衡，以减轻心脏负荷。另外，采取连续性肾脏替代疗法，清除毒素及炎性分子，降低器官损伤，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定，清除水肿，改善组织氧供和器官功能，肝肾功能逐渐恢复正常[13],本组患者中有6例采取连续性肾脏替代疗法，均未出现肝肾功能衰竭并发症。

3 小结

暴发性心肌炎起病急骤，病程进展迅速，可累及多个脏器功能衰竭，早期病死率极高,但一旦度过急性危险期，长期预后良好。IABP联合ECMO的有效实施在治疗暴发性心肌炎的患者中起着积极作用，可以在短时间内挽救患者的生命，提供呼吸和循环支持，可为临床疾病的诊断和治疗提供了宝贵的机会与时间，但ECMO和IABP循环支持时间长，技术复杂，相关并发症较多，因此，做好预防并发症的护理十分重要。护理过程中除严密监测生命体征，观察病情变化，做好呼吸、循环等方面的监测外，还应积极预防出血、下肢血栓及缺血、感染、压疮、肝肾功能衰竭等并发症的发生，提高循环支持治疗效果，帮助患者顺利度过危险期，真正发挥ECMO及IABP的价值，改善预后，促进患者早日康复。