柴胡疏肝散临床新用三则

沈 琳，何晓瑾*

（1．南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2．南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

柴胡疏肝散（Chaihu Shugansan，CSGS）出自张介宾《景岳全书·古方八阵·散阵》，全方由君药柴胡，臣药香附、川芎，佐药陈皮、枳壳、白芍，使药甘草7味药组成，具有疏肝理气、活血止痛之功，主治肝郁气滞证。胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。方中柴胡功善疏肝解郁，用以为君；香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药；陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药；甘草调和诸药，为使药。诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功。现将汪悦教授变通应用柴胡疏肝散加减治疗颈部淋巴结肿大、乳腺小叶增生症、桥本甲状腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）等属肝郁气滞者的临床应用及个人体会介绍如下，以飨同道。

1 病案举隅

1.1 颈部淋巴结肿大-瘿病

吴某，女，36岁，2017年01月07初诊，5年前患者无诱因下出现颈部淋巴结肿大，疼痛不显，未予重视。2016年11月底至安徽天长市中医院行颈部B超：颈部可见一大小约2.1 cm*1.5 cm结节；淋巴结活检示：颈部淋巴结慢性炎症伴高度反应性增生；血常规：淋巴细胞18.2%，嗜酸性粒细胞0.02*109/L，未予特殊治疗。诊见：患者右侧颈部隐有胀感，无压痛，动辄汗出，乏力，情绪易低落，头昏时作，咽干，无明显怕风怕冷，纳不香，夜寐易醒，二便尚调。舌淡红苔白厚腻边有齿痕，脉弦细数。Lmp：2016年12月28日。查体：颈部可触及数枚淋巴结，质韧，界清，活动度好。诊断：瘿病（肝郁气滞、气滞痰凝证）；西医：颈部淋巴结肿大。治以化痰消瘿，方拟柴胡疏肝散加减，具体方药如下：醋柴胡6 g，炒白芍15 g，青陈皮各6 g，黄芪15 g，防风6 g，夏枯草15 g，法半夏10 g，煅牡蛎20 g，连翘15 g，黄芩10 g，炒苍术10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎，分两次饭后半小时温服。连服28剂，颈部胀感较前减轻，汗稍偏多，仍觉口咽干燥，原方加五味子6 g继服。后患者间断口服中药调治3月后，未诉明显特殊不适，复查颈部淋巴结B超示：结节大小为1.7 cm*1.3 cm。

按：本例患者平素情志不畅，肝气疏泄不及，日久木克脾土，脾失健运，水湿运化不利，聚湿生痰，痰气交阻，循胆经上逆结于颈旁，则见颈肿。《伤寒论》：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”， 病入少阳，邪在半表半里，以致枢机不利，肝火上炎，灼伤津液，故见咽干，手足少阳静脉起讫于目锐眦，邪热循经上干空窍，故见头目昏眩。《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧而魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”肝脏受邪，肝主藏血，则影响血液运行，营卫循行失常，卫气运行异常而发生不寐[1]。病情迁延日久，耗伤正气，表虚不固，营阴不能内守，津液外泄，则见自汗。方用柴胡疏肝散疏肝兼以养肝，理气兼以和胃；经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，方中加入少量防风、黄芪，取玉屏风散之意以达益气固表之功，夏枯草、法半夏、煅牡蛎、连翘散结消肿，标本兼顾，其中煅牡蛎兼以重镇安神；黄芩清泄少阳半里之热，与柴胡相配伍，达和解少阳之功；此外，经曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，方中加入苍术以燥湿健脾；甘草健脾和中、调和诸药。诸药配伍，全方共奏疏肝解郁、和解少阳、益气固表、化痰散结之功。

1.2 乳腺小叶增生症-乳癖

王某，女，43岁，2017年08月21日初诊，20余年前患者无诱因下出现经前、经行乳房胀痛，至当地查乳腺B超示：小叶增生，未予治疗。近4月来双乳偶有胀痛，与行经无关。现为求进一步诊治至我院就诊。诊见：双乳胀痛不显，受凉后右腕关节隐痛，右侧腹股沟偶有隐痛，稍怕风怕冷，汗可，口不干，口中异味，不知饥饿，无胃脘部胀痛，无反酸嗳气，寐可，小便调，大便1次/日，质黏。舌红苔白稍腻，脉细弦。月经正常。既往体健。诊断：乳癖（冲任不调，肝郁气滞证）；西医：乳腺小叶增生症。治以调理冲任，疏肝解郁，具体方药如下：醋柴胡6 g，炒白芍10 g，川芎10 g，青陈皮各6 g，香附6 g，炒苍术10 g，生苡仁15 g，法半夏10 g，川牛膝10 g，炙甘草3 g，石斛10 g，橘叶6 g，佛手6 g。每日1剂，水煎，分两次饭后半小时温服，嘱患者调摄情志。连服14剂，双乳未觉特殊不适，受凉后关节隐痛较前好转，胃脘部不适较前减轻，原方继服1月后，诸症皆愈。

按：《外科活人定本》：“乳癖，此症生于正乳之上，乃厥阴、阳明之经所属也……”，本例患者肝失条达，冲脉属于阳明而附于肝，经前、经行时阴血下注冲任，冲气偏盛循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不通，或郁怒伤肝，肝旺乘脾，脾虚运化失职，水湿聚而成痰，经前或经期冲气偏盛，挟痰湿阻络，乳络不畅，则可见经行乳房胀痛。正如叶天士云：“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横。”肝为刚脏，性喜调达，肝失疏泄，横逆犯胃，病久常兼脾胃虚弱，肝火伤阴，故见似饥不食等胃阴不足之症。加之患者年近五旬，肝肾不足，风、寒、湿之邪乘虚侵袭，痹阻经脉、关节，则发为受风后关节疼痛，且以大关节受累为主。徐学义指出“女子属阴，阴性易凝结，易致郁结……而肝主血，主疏泄，故女子之疾多主张疏肝以调气血，肝气调达才能血脉流畅”[2]，方取柴胡疏肝散疏肝为主，橘叶、佛手增强疏肝之功；“损其肝者缓其中”，方中辅以苍术、薏苡仁、法半夏健脾燥湿；石斛益胃生津；《外科医案汇编》云：“乳中结核，虽云肝病，其本在肾”，方中加以川牛膝补益肝肾、活血通络；炙甘草健脾和中、调和诸药。诸药配伍，全方共奏调理冲任，疏肝解郁之功，疗效显著。

1.3 桥本甲状腺炎—瘿病

郑某，女，33岁，教师，2017年7月31日初诊，半月前患者因咽部不适至外院就诊，查甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，左锁骨上淋巴结肿大；甲功七项：TPoAb：45.21，TGAb：896.94。诊见：颈部因放假休息后，不适感较前好转，咽喉部干痛，善太息，时觉胸闷，易疲劳，易生白发，纳呆，夜寐可，小便调，大便1～2次/日，成形。月经正常。舌红苔薄黄，脉弦细。平素情绪急躁易怒。诊断：中医：瘿病（肝郁气滞、气滞痰凝证）；西医：桥本甲状腺炎。治以疏肝理气、化痰散结，方拟柴胡疏肝散加减，具体方药如下：醋柴胡6 g，炒白芍10 g，陈皮6 g，川芎10 g，夏枯草15 g，连翘15 g，贝母10 g，蒲公英15 g，黄芩10 g，桔梗6 g，木蝴蝶3 g，土茯苓15 g，生甘草6 g。每日1剂，水煎，分两次饭后半小时温服。连服28剂，诸症减轻。守方加减调治6月，复查甲功七项示：TPoAb：43.21，TGAb：536.83。

按：HT是T细胞介导的，以单个核细胞（包括淋巴细胞、单核细胞等）广泛浸润甲状腺为主要病理特征的自身免疫性疾病，临床多表现为甲状腺弥漫性质韧无痛的轻中度肿大。本病起病隐匿，病情呈渐进式发展，甲状腺功能减退是本病的自然结局。现代治疗如激素替代疗法、免疫调节疗法、手术治疗等，虽取得了一定的临床疗效，但仍存在不容忽视的局限性[3]。中医认为本病属于“瘿病”范畴，战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。情志不畅，肝郁气滞，郁结日久，气不行血而致瘀，气郁化火，火热炼液为痰，循肝经挟痰挟瘀结于颈前而致颈肿。肝郁气滞，气机不畅，则见胸闷，喜太息；气郁日久，木克脾土，脾失健运，故见纳呆，疲乏无力等症；《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……。”，脾失健运，肺之宣降失司，津液输布不利，“喉为肺之门户”，日久则见咽干作痛。汪师紧扣“肝郁气滞、气滞痰凝”病机，遵《内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝解郁，化痰消瘿，方拟柴胡疏肝散加减。方中柴胡性辛升散，入肝胆经，引清气上行，疏泄气机之郁滞；白芍性酸收敛，养血柔肝，缓急止痛，二药配伍，相辅相成，既达疏肝解郁，调和表里之效，又散中兼收，防燥散伤正之虞；陈皮既理气化痰祛已生之痰，又健脾化湿杜生痰之源；川芎味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之态，肝苦急以辛散之，辛散解郁，通达止痛；夏枯草、连翘、浙贝母、蒲公英散结消肿；《医旨绪余·气郁胁痛论》云：“是以七情一有不遂则生郁，郁久则生火，壅遏经隧，充塞清道而痛作矣”，方中少佐黄芩以清泄火热；木蝴蝶入肺经以清热利咽、润肺开音，入肝经以增强疏肝理气之功；桔梗为太阴肺经的引经药，如舟车载药上行，达上焦以益肺气；甘草健脾和中，调和诸药，功兼佐使。此外，汪悦教授在实践中非常重视相关医学理论和现代药理的研究，并不断吸收新的理论成果来指导临床，如连翘具有较强的抗炎、抗菌作用[4]；土茯苓选择性抑制致敏T细胞释放淋巴因子以后的炎症过程，即选择性地抑制细胞免疫反应，这一特点对于临床治疗细胞免疫性疾病具有重要意义[5]。上诸药配伍，使肝郁得疏，痰涎得化，瘿瘤得消，脾弱得复，肝脾同调，标本兼顾，立法周全，组方严谨，全方共奏疏肝解郁，化痰消瘿之功。

2 讨 论

柴胡疏肝散善行气止痛、疏肝解郁，为治疗肝气郁滞证患者的常用方，临床广泛应用于糖尿病、脑卒中、肿瘤等伴发抑郁的治疗。王岗盈[6]认为柴胡疏肝散加减治疗胆汁反流性胃炎具有可行性，效果显著，可以推广使用。王迎春[7]采用柴胡疏肝散加减结合西药治疗胃溃疡，临床治疗效果好，复发率低，值得在临床上推广和应用。郝连付，王海燕等[8]认为加味柴胡疏肝散能有效缓解胃肠平滑肌痉挛，促进胃排空，对于肝胃不和型功能性消化不良疗效确切，安全性高，可缓解患者临床症状。此外，研究表明柴胡疏肝散不仅能改善抑郁症状，而且能促进神经功能恢复，临床广泛应用于抑郁症、焦虑症和老年性痴呆等疾病[9]。

3 结 语

随着经济的发展、社会的进步和生活节奏加快，人们的心理压力不断增加，肝郁气滞证成为各类疾病的高发证型。对于此类疾病，治疗时应以肝为中心，从肝论治，兼顾他脏，辨证论治，使“阴平阳秘”。同时要加强心理精神的调摄，保持精神愉悦，以利疾病早日康复[10]。