基于T细胞功能耗竭与脾肾关系论治慢性HBV感染免疫耐受的探讨*

江群芳 蒋开平 胡洪涛 李建鸿 邱腾宇 莫小艾

1.广州中医药大学 (广东 广州，510000) 2.佛山市中医院肝病科

HBV为嗜肝病毒，传染性强，感染后易趋慢性化发展。据统计目前全球大约有2.4亿慢性HBV感染者，每年约65万人死于HBV相关的肝硬化、HCC和肝衰竭，慢性HBV感染也是我国肝硬化以及HCC发生的主要原因[1～2]，目前没有可以彻底治愈HBV感染的方法。根据我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》，慢性HBV感染自然史分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期四个阶段[3]。2017年EASL新指南将慢性HBV感染分为乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性慢性感染、HBeAg阴性慢性感染、乙型肝炎s抗原(HBsAg)阴性期和ALT升高的HBeAg阳性慢性肝炎、HBeAg阴性慢性肝炎5个期[4]，其中HBeAg阳性慢性感染即为既往的免疫耐受期[5]。目前，国内外指南中对于谷丙转氨酶(ALT)正常无明显炎症的免疫耐受期患者不建议抗病毒治疗，仅推荐定期体检，如存在肝硬化或超过35岁有HCC家族病史的患者可考虑抗病毒治疗[3，4]。机体对HBV的免疫耐受是感染慢性化的最主要原因[6]，慢性HBV感染免疫耐受期患者虽然可保持较长时间的病情稳定无进展，但一旦发展到免疫再活动期其炎症常程度较重，而且持续高载量乙肝病毒DNA(HBV DNA)和高浓度的HBV抗原与HCC、肝硬化发生的关系非常密切[7，8]，因此，寻求有效方法及早对HBV免疫耐受患者进行干预治疗是非常必要的。慢性HBV感染免疫耐受的重要特点是T细胞功能耗竭，而T细胞功能耗竭又是HBV持续性感染的重要特征，改善或阻断这些抑制性环境相关因子有可能恢复和提高慢性乙型肝炎(CHB)患者耗竭的病毒特异性T 细胞功能，并最终清除患者体内的病毒[9]。目前，西医学在打破慢性HBV感染免疫耐受的系列问题方面有待进一步研究揭秘[6]，中医学已从不同层面介入该领域，现基于T细胞功能耗竭与脾肾关系就慢性HBV感染免疫耐受的中医论治进行探讨。

1 T细胞功能耗竭与慢性HBV感染免疫耐受的关系

T细胞功能耗竭是指常见慢性感染和癌症患者体内T细胞数量的减少及功能丧失，也叫T细胞衰竭，T细胞耗竭是HBV持续感染的重要特征[10]。正常情况下机体感染HBV病毒后，树突状细胞(DCs)将抗原提呈给T淋巴细胞，并刺激其迅速增殖扩增为效应性T细胞，清除病毒。CD4+T在抗原刺激后主要分化成T辅助细胞1(Th1)、T辅助细胞2(Th2)等各种T细胞亚群，以及主要起免疫抑制作用的调节性T细胞(Treg)，其中Th1调节细胞免疫，并辅助细胞毒性T淋巴细胞(CTL)分化起作用；Th2可抑制细胞免疫，Th1和Th2相互制约，保持稳态。另一方面CD8+T在CD4+T细胞和DCs的共同作用下完全激活，并在外周免疫器官中活化增殖分化为CTL[11]，CTL可以直接清除病毒感染的细胞，而对于正常的细胞无影响，因此CTL在清除病毒中也起了非常重要的作用[12]。

慢性HBV感染T细胞功能耗竭的机制较为复杂。一方面，慢性HBV感染患者因长期HBV抗原刺激，外周血中的DCs数量下降及功能缺陷[13]，使得刺激信号较弱，不仅产生干扰素(IFN)、白介素(IL-12)等细胞因子的功能降低，而且在刺激T淋巴细胞增殖方面表现不足，不能发挥有效的免疫应答作用，反而转为免疫耐受状态。另一方面，因病毒持续存在和长期的高浓度HBsAg和HBeAg作用可引起特异性T淋巴细胞功能逐渐丧失，具体表现为CD4+T和CD8+T细胞功能减退[14,15]。CD4+T细胞功能异常，以Thl/Th2 类细胞免疫应答失衡为重要特征，其中Thl分泌细胞因子功能受损，起抑制免疫反应的Th2类细胞占优势，免疫应答受抑制。而DC细胞缺陷、Thl功能不足、Treg调节不力等，均可引起免疫失衡，CD8+T免疫反应功能低下，最终CD8+T细胞功能衰竭[16,17]。此外，近年研究热点—程序性死亡受体-1(PD-1)，在慢性HBV感染免疫耐受中也起了重要作用，PD-1主要作用是在免疫活动激活T细胞表达的过程中抑制其激活，从而促进T细胞的耗竭，研究证实抗PD-1药物(如Nivolumab)确实能够恢复CHB患者T细胞的数量及应答能力[18,19]。上述因素的综合结果，促使以特异性T淋巴细胞数量减少、增殖能力减弱和特异性T淋巴细胞杀伤功能低下为特征的T细胞功能耗竭，耗竭的T细胞不能发挥正常免疫应答，机体进入免疫耐受状态。

2 基于T细胞功能耗竭与脾肾关系论治慢性HBV感染免疫耐受的依据

恢复T细胞的免疫功能是打破免疫耐受状态的关键。目前，现代医学对于HBV免疫耐受患者的治疗手段非常有限，国外一项通过免疫治疗改善T细胞反应的研究显示，在phase II期临床试验时未能达到预期结果，研究中使用治疗性疫苗GS-4774联合替诺福韦(TDF)治疗CHB，虽然耐受性及安全性表现良好，但结果却显示GS-4774未能有效减少HBsAg血清水平[20]。与西医抗病毒治疗主流措施不同，中医药治疗CHB不是直接抗病毒，而是综合调节机体免疫状态，实现清除病毒的目的。现代中医认为，肾为人体之根本，是免疫功能产生的源头，脾胃为免疫功能的完善和维持提供保障，二者相辅相成，直接影响机体正气的强弱，中医补肾健脾疗法在恢复DCs及T细胞功能、调节Thl/Th2失衡状态等方面均已显示疗效[21～23]，有望提高机体免疫力、打破免疫耐受状态，从而达到清除病毒的目的。

2.1 肾为T细胞增殖分化之源 肾藏精、主骨生髓，肾精有先后天之分，先天之精禀受于父母，在人体的生长发育生殖方面发挥重要作用，为生命的本源。研究证实，T细胞来源于骨髓的多能干细胞，多能干细胞可分为胚胎干细胞和成体干细胞，其中胚胎干细胞为早期胚胎中分离出来的一类细胞，而胚胎干细胞始源为父母的受精卵，这与中医所说的先天之精禀受于父母的理论相通[24]。肾精充足，骨髓则充盛，干细胞化生有源，通过补肾促进干细胞的增殖分化，可促使T免疫细胞数量增加及功能恢复[25]，动物实验研究亦证实补肾方药提取物可促进大鼠骨髓间充质干细胞的增殖[26]，故肾为T细胞增殖分化之源。

2.2 脾为T细胞增殖分化之资 张景岳有言：“人始生，本乎精血之源。人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。精血之司在命门，水谷之司在脾胃，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”脾为气血生化之源，是后天之本，先天之肾精来源于父母，须靠后天水谷精微的充养，方可长期发挥功能，即所谓“先天促后天，后天养先天”，所以T细胞起源于肾之先天，但须靠后天脾之精气的充养， 因此T细胞数量的增殖、功能的完善，为先后天之精的共同作用[27]。此外，CHB发病过程也存在不同程度的肠道菌群失调[28]，而肠道菌群失调也可促进HBV感染慢性化发展。研究发现，新生儿和5岁以下的儿童因为肠道菌群尚未稳定，在感染HBV后不容易清除，可能更容易发展为CHB[29]；HBeAg阳性慢性肝炎患者进行粪菌移植后可见HBeAg滴度显著下降[30]，肠道菌群可通过调节T淋巴细胞亚群的增殖、分化和T细胞亚群分泌不同的细胞因子，改变肠道免疫系统的状态，间接恢复T细胞功能，提高机体的免疫反应能力，促进机体进入免疫清除期[31]。肠道是中医脾胃实现功能的主要部位， 肠道微生态在人体的重要作用一定程度上体现了中医学的中土思想[32]，肠道菌群与中医脾胃气机升降有着密切联系[33]。故脾为T细胞增殖分化之资。

3 基于T细胞功能耗竭与脾肾关系论治慢性HBV感染免疫耐受的治疗策略

3.1 肝病传脾，未病先防，注重治肝补脾 《黄帝内经》提出“风起火来，木之胜也，土湿受邪，脾病也焉”，张仲景《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”的著名理论更成为治疗各种肝病的重要原则。慢性HBV感染免疫耐受的患者，一般无明显临床症状，虽无症状可辨，但是HBV病毒感染确实存在，此时应辨病与辨证相结合。患者T细胞功能耗竭、免疫功能低下或紊乱，属中医的正气不足，当扶正祛邪为要，病情稳定无症状者应先安未受邪之地。HBV为嗜肝病毒，病位在肝，故当治肝实脾，即祛邪同时固护脾胃，而益气健脾方药可以提高机体的免疫能力，使“耗损”的T细胞及DCs细胞的功能恢复[34]。脾居中焦，主升清，为水液代谢之源，若脾失运化，水湿内生、湿浊停滞，出现“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生瞋胀”的腹胀、泄泻等消化道症状时，则可运用健脾祛湿法相应干预，故“实脾”还应包括健脾祛湿。慢性HBV感染免疫耐患者虽以“扶正祛邪”为基本治疗大法，但是也应重视患者在疾病困扰等压力下的心理状态，适当予疏肝解郁“治肝”可以改善患者的生活质量和提高临床治疗依从性[35]。

3.2 乙癸同源，肝肾同治 《素问·阴阳应象大论》记载“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，肾通过 “髓”来养肝生肝，体现了二脏的“母子”关系，后世医家张景岳在《质疑录·论疝与肾经绝无相关》中就明确提出“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之义”。肝肾为母子之脏，肾藏精，肝藏血，精血互生，肝肾同源。现代研究认为，“肝肾同源”与“神经-内分泌-免疫网络”密切相关[36]，并且可以通过补肾的方法，达到“神经-内分泌-免疫网络”的稳态，实现机体免疫功能改善，这也为肝肾同治恢复T细胞功能提供了有力的理论依据[40]。HBV病毒属中医学湿热疫毒之邪，有伤阴耗液之虞；免疫耐受期多持续时间长，“久病入肾”，故慢性HBV感染免疫耐患者易出现肝肾阴虚。《医宗必读》曰:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝”，治疗多采用“滋水涵木”法，肝肾同治不仅可以强化T细胞增殖反应提高机体免疫力，且在HBeAg和HBV DNA转阴均有作用[37～39]。“滋水涵木”选方可用六味地黄丸、一贯煎、滋水清肝饮等，用药可选用王旭高《西溪书屋夜话录》中柔肝、养肝、补肝、补母等法中均提到的菟丝子、生地、山萸肉等药，有研究显示山萸肉可以恢复辐射损伤后小鼠的免疫功能，调节T细胞亚群失衡状态[40]。

3.3 治病求本，脾肾兼顾 《景岳全书》曰“非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”。脾之健运，化生精微，须借肾阳之温煦，故有“脾阳根于肾阳”之说，肾中精气亦有赖于水谷精微之充养，方可不断充盈与成熟。因此，脾肾功能上相互资助，相互促进。在病理上，亦常互为因果，如肾阳不足，不能温煦脾阳，则可见脾阳虚之症；若脾阳久虚，进而可损及肾阳，而成脾肾阳虚之病证。现代中医认为，脾肾功能与机体的免疫功能最为密切，可以通过补益脾肾的方法提高机体的免疫力。关于补益脾肾，唐代医家孙思邈提出“补肾不若补脾”，强调脾为后天之本，补脾胃更胜于补肾；南宋医家严用和则强调“补脾不如补肾”，认为“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”。脾肾均为人体之本，独重一方都有失偏颇，但可根据患者的具体情况侧重使用。研究证实，补肾健脾方能够显著降低HBeAg 阳性慢性肝炎患者外周血CD4+T、CD8+T细胞的PD-1 表达水平[41]，降低免疫耐受期患者的HBV DNA，并促进慢性HBV感染患者T细胞功能的恢复[42]。

4 中医治疗打破慢性HBV感染免疫耐受的临床识别

慢性HBV感染免疫耐受虽主要见于ALT正常的HBeAg阳性慢性感染，但ALT异常的情况下也可能存在免疫耐受，如免疫激活不充分、脂肪肝等引起的ALT升高，因为机体处于免疫耐受状态，免疫功能低下，T细胞耗竭，免疫反应无应答，此时抗病毒效果均较差且容易出现耐药[43]，临床上要注意观察。慢性HBV感染免疫耐受患者，基于健脾、补肾或健脾补肾的“扶正祛邪”疗法治疗后，要特别注重ALT水平变化的观察，因ALT水平的升高可能与中医辨证治疗细胞免疫功能得到激发有关[44]。若出现ALT>2倍正常上限值或较治疗前升高1倍以上、且HBeAg定量较前下降50%以上或HBV DNA定量水平较治疗前下降1个数量级以上者，临床即可视为慢性HBV感染免疫耐受期状态被打破而进入免疫清除期，此时一方面适当“呵护”免疫清除期，部分患者可出现HBeAg血清学转换的较好治疗应答效果；另一方面，若难以获得血清HBV DAN 载量下降、阴转及HBeAg 血清学转换等疗效时，则又为应用核苷(酸)类抗HBV药物提供契机，进而提高该类药物的抗病毒治疗应答效能、缩短抗病毒疗程以及降低耐药变异率[45,46]。

5 结语

慢性HBV感染免疫耐受患者，起病隐匿，大多临床无症状或症状不典型，不少患者往往在体检时无意中发现，患者对病情重视度不高，疾病容易隐匿进展，甚至最终发展成肝硬化或肝癌，临床需高度关注。打破免疫耐受状态，提高抗病毒治疗应答效应，延缓或减少HBV相关性肝硬化、肝癌等不良事件发生，是中医论治慢性HBV感染的重要切入点，基于T细胞功能耗竭与脾肾关系论治慢性HBV感染免疫耐受，可在改善患者临床症状、恢复患者T细胞功能等方面起重要作用，故健脾补肾法应贯穿始终。同时，要明确慢性HBV感染免疫耐受期患者T细胞耗竭的机制，辨证与辨病相结合，根据患者具体情况分别选用补肾法、健脾法、或健脾补肾法。但是，任何治疗方式激活细胞毒性T细胞，一定要保证其处于“宜居带”，即以恰当比率杀死足够肝细胞，既清除了HBV感染，又未触发急性肝功能不全或加重慢性肝脏疾病，故进行相关治疗干预之前，预测患者将会作出何种免疫应答显得十分必要[47]。