谈谈“精准医学”和“精准医疗”

邱贵兴

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

2015 年初，美国总统奥巴马在美国国会发表的国情咨文报告中提出“Precision Medicine”的概念[1]，引起美国医学界和科学界的高度关注，中国社会各界对之也趋之若鹜，有人大谈精准医疗，也有人借奥巴马之言提出了所谓的“精准医学”。因此，有必要探讨一下“精准医学”和“精准医疗”。

一、为什么“精准医学”和“精准医疗”会如此时髦？

奥巴马提出了“Precision Medicine”这个概念，“Medicine”在牛津辞典中的释意是“医学”和“药”[2]，在柯林斯词典中的释意是“医学、医疗、疗法”和“药、药物、药剂”[3]。因此，英文的“Medicine”可译成“医学”也可译成“医疗”。那么奥巴马提出的“Precision Medicine”究竟应该翻译成“精准医学”还是“精准医疗”？我们从奥巴马提出的内容就可以明白它的含义。奥巴马呼吁推动基因组学研究，找到癌症及某些遗传疾病的原因和治疗靶点，进行个体化精准治疗[1]。所以，奥巴马讲的是“精准医疗”，而不是“精准医学”。奥巴马提出“Precision Medicine”的基本内容是以基因组、蛋白质组、代谢组等组学对大样本人群与特定疾病进行生物遗传信息分析、鉴定、验证，寻找疾病的原因和治疗靶点，实现个体化精准治疗。所以奥巴马所说的“Medicine”是医疗，而不是医学。

二、医学和医疗在中文中是完全不同的概念

英文的“Medicine”可以指医学，也可以指医疗。但中文中医学与医疗是截然不同的两个概念。医学是人类为了生存与自然界的疾病和创伤作斗争的实践中产生和发展的一门学科，是人类集体经验的总结[4]。在漫长的发展过程中，医学由原始医学发展为古代经验医学，最后发展成现代医学。现代医学包括临床医学和基础医学两部分，两者相辅相成，互相促进。临床医学后来又细分成二级、三级学科，甚至亚专科。基础医学也迅速发展，包括分子生物学、医学遗传学和基因学等。所以，医学犹如一片森林，基因学只是其中的一棵树，是基础医学的一部分，是为临床医学服务的。

而医疗是临床医师治疗患者的行为，医疗必须由持有行医执照的医师来实施。且对不同级别医师的医疗行为有不同的规定，即有些复杂的医疗行为，如难度大的复杂手术，必须一定级别的医师才能实施。所以，只有临床医师才能治疗患者，这有严格规定。因为医疗涉及的对象是生命，人的生命只有一次，失败了不能再来。因此，精准医疗的实施与其他医疗一样，也必须由有行医执照的医师来实施。为此，必须充分认识到中文的医学和医疗是完全不同的两个概念。

三、医学是一门学科

医学是一门学科，与物理学、数学、化学、农学等一样。随着人类对自然界的不断探索，各种学科都在飞速发展，但从未有人提出精准物理学、精准化学、精准数学。例如数学包括加减乘除、几何、代数、微积分等学科，数学家们从未分哪部分数学是精准数学，哪部分是不精准数学。因此，任何一门学科不可能分精准和不精准两部分，当然，医学也不例外。所谓“精准医学”实际上是不存在的伪名词。

四、“精准医学”的中文意义也不通

中文的“精准”是一个形容词，它描述的是某一个动作或行为，如精准的手术、精准的打击、精准的扶贫，相对而言，必然有不精准的手术等。我们提倡精准的扶贫、精准的手术，目的是避免做不精准的扶贫和不精准的手术。因此，精准这个形容词不可能描述一门学科。如果有了“精准医学”，哪些属于不精准的医学范畴？这些不精准的医学为何不摒之不用？为何不用精准的医学来代替不精准的医学是“精准医学”的提倡者难以回答的问题。

五、医学的发展永无止境

奥巴马提出通过基因组学找出某些遗传性疾病和肿瘤患者的病因，进行个体化治疗，有人认为是一种新的医学模式。实际上，医学的发展史说明了医学的每次进步都是这种模式，即找出确切病因，进行精准治疗，只是途径不同而已。解剖学、生理学、微生物学、病理学等都是寻找发病原因，从而进行针对性治疗，提高治疗水平。古代的人类为了生存，在狩猎和寻找食物的过程中与野兽或部落之间争斗，受到了各种伤害，同时在与自然界各种灾害、疾病进行斗争中学会如何治疗和保护自己，从而积累了不少经验，由此产生了古代医学[5]。但古代医学对疾病、创伤的认识集中于人体整体，完全依赖经验，对体内致病机制缺乏了解。

解剖学、生理学、病理学等基础学科的不断发展找到了许多疾病的病因，从而做到比以前更精准的治疗，提高了疗效。另外，微生物学的创立，以及抗生素的发明，使人们找到一些感染性疾病的致病原因，从而针对病因进行精准治疗。抗结核药物的发明，挽救了大量的结核患者。然而解剖学、生理学、病理学等学科的发展促使医师在治疗患者的过程中找到发病原因，而且治疗效果远比现在的靶向治疗精准，但从未有人提出解剖学或药理学等是“精准医学”。因为，它们只是医学的一部分，离开了其他学科是不完整的。而且发明了抗结核药物，并非表示结核患者的治疗已很精准了，结核菌还会耐药、变异，人们还要不断研究，才能不断提高医疗水平。正如矛和盾一样，永远不会有止境。基因学的发展与病理生理学、分子生物学一样，是医学的一个小部分。许多交通伤、自然灾害、流行病，即使最常见的感冒，靠基因检测是找不到病因的。甚至遗传疾病和肿瘤单靠基因检测也是解决不了问题的，因为人的基因变异还受环境因素、心理因素等影响。同样，有些疾病虽然找到致病病因，但也会受到基因的影响，所以各学科之间相辅相成，缺一不可。

外科学的发展更可看到精准医疗的发展。当初的外科手术在无麻醉、消毒、止血的情况下进行，患者面临剧烈的疼痛、大量失血、术后感染等问题，手术常以失败告终。为使手术尽量减少患者的痛苦和出血，外科医师只能以快取胜。英国医师罗伯特·李斯顿在无麻醉的情况下手术奇快，28秒截断一条腿，人称“李斯顿飞刀”[6]。然而，手术根本谈不上精准。甚至李斯顿在1842 年的截肢手术中创造了300%死亡率的医学奇史：被快速截肢的患者第二天因为感染而死亡；李斯顿的助手因被他快速手术时误伤了手指，导致感染而死亡；更可悲的是现场观摩的一位医师，被李斯顿的手术刀误伤了双腿间的要害，因恐惧而休克死亡。然而，随着麻醉、止血、消毒、抗生素及医学的发展，虽然手术越来越精准，截肢手术的死亡率越来越低，远比目前的基因治疗精准得多，但也不能把外科学称作“精准医学”。因为学科的发展是永无止境的。

欧洲文艺复兴时期，临床与实验室相结合，是基础与临床结合紧密的Physician-Scientist（医师和科学家）时代。许多解剖学、生理学等基础学科的创始人都是著名医师，集医师和科学家于一身。二次世界大战后，科技迅猛发展，知识大爆炸。尤其是七十年代，分子生物学等基础医学突飞猛进，基础与临床开始剥离，科学家已不是医师，甚至毫无医学背景。人类基因组计划、蛋白质组计划、组织工程等迅速发展，基础研究与临床医学之间的鸿沟越来越大，医学发展的同时也产生了许多问题。为此，衍生了转化医学。如何将基础研究的成果应用到临床，真正造福于人类，是目前急需解决的课题。

六、基因治疗不等于精准医疗

通过基因组学大数据等研究，找到肿瘤及某些遗传疾病的原因和治疗靶点，从而达到精准治疗的目的，这只是奥巴马提出需要进一步研究去实现的目标。但目前靶向治疗远远谈不上精准，甚至离精准还差得很远。所以，现在有些人把基因治疗与精准医疗等同起来是错误的。

2016 年9 月，《Nature》和《The New England Jour⁃nal of Medicine》两大权威期刊先后发文对“精准医疗”是否“精准”提出质疑[7,8]。美国三大癌症中心的数据显示：尽管有30%～50%进行肿瘤基因检测的患者可以发现促进肿瘤进展的驱动突变，但其中仅3%～13%的患者能针对突变的点找到靶向药物进行所谓的精准治疗[8]。另外，对复发癌症患者，根据其生物标志物的结果筛选靶向药物进行治疗的反应率仅30%[9]。美国的血液病专家Vinay Prasad据此推断“精准医疗”仅能使1.5%的复发性实体瘤和难治性实体瘤患者受益[7]。美国MD安德森癌症中心一项2600人的基因测序数据结果显示仅6.4%的患者可与已知突变的靶向药物配对[10]。一项来自美国国立癌症研究所的研究数据也得出类似结果：795例复发性实体瘤和淋巴瘤患者中，仅2%患者能找到配对的靶向药物[11]。仅有的一项所谓“精准医疗”的随机对照试验——SHIVA 试验，纳入99 例根据已知基因突变选择靶向治疗的癌症患者和96例接受常规治疗的癌症患者，结果显示两组患者的肿瘤无进展中位生存期无明显差异（2.3 和2.0 个月）[12]。其原因是靶向药物只能抑制部分信号通路，同时还抑制一些正常的细胞信号通路，所以联合用药毒性太大。而且肿瘤细胞有异质性，有多个突变株，治好一部分细胞，另一部分又长出，如同靶子在来回移动，而打固定靶是没用的，更何况肿瘤细胞有耐药性。所以，上述结果显示靶向治疗尚处在研究探索阶段，目前远远没有达到精准治疗的目的。

七、现代医学是微观、宏观和整体相融合的完整学科

现代医学发展到今天，一方面向微观纵深发展，如分子生物学、遗传学以及基因组学等就是现代医学向微观方向发展的部分。同时，医学又必须把人看成一个整体与自然环境和社会环境密切相互作用来进行研究，医学决不能脱离社会环境和自然环境。另外，医学的各学科必须交叉融合，因为治疗的是患者，而不是组织或器官，更不是细胞或者基因，所以这三方面缺一不可，才形成完整的现代医学。

基因组学是现代医学进一步向微观发展的一个分支，是现代医学的一小部分，决不能把它称为“精准医学”。而且基因治疗还存在许多问题有待解决，离临床应用尚有很长的距离，基因治疗远未达到精准治疗。

八、基因治疗目前存在的问题

所谓“精准医疗”作为一个新生事物，除了目前远远未达到精准以外，现阶段还存在许多实际问题尚待解决。

1.有关的法规及监管制度仍未出台，相关各项技术的临床使用缺乏行业标准，国内许多二代基因测序公司不在国家卫生健康委员会基因测序临床试点单位范围内，检测正确的实验室仅为17%左右[13]：市场上大量健康体检、智力测试等商业行为扰乱了“精准医疗”市场。最近发生的胚胎组织应用基因编辑的问题，就是一些没有医学背景，却认为自己掌握医学尖端技术的专家急功近利的典范。看似偶然，实际上是缺乏监管的必然事件。

2.国内没有专门机构管理、整合、分析和共享基因组学信息等数据，从而导致生物大数据信息共筹、共享难以实现。因此，要推广“精准医疗”，首先既要共筹又需共享生物大数据信息[14]。

3.“精准医疗”的研发成本和推广应用成本巨大。由于精准个体化的靶向药物适用范围窄、投入成本高、回报周期长、回报率不稳定、前期研究成本大，导致大多数精准药物价格昂贵，且不在医保范畴，实际临床应用成本巨大，推广困难。

4.“精准医疗”相关的生物大数据信息包含大量隐私遗传信息，一旦信息泄露将会带来基因歧视等问题危害患者利益。美国有保险公司对非正常基因人群拒保或索要高额保费，国内也有企业拒绝基因缺陷者。

5.基因检测的异常结果，很多人无法面对。如好莱坞影星朱莉进行基因检测发现从母亲那里遗传了突变的癌症基因BRCA1，患乳腺癌概率达87%，而她的母亲因卵巢癌早逝。为此，她选择了预防性切除双侧乳腺、卵巢和输卵管[15]。这种不以治疗疾病为目的的医疗行为是存在巨大争议的。

此外，基因检测的假阳性、假阴性如何处理？假阳性将会给患者带来终身的灾难。

九、结论

1.医学是一门学科，与农学、数学、物理学等一样，没有精准与不精准的学科之分。

2.精准在中文中是描写一个动作或行为的形容词，如精准的手术、精准的打击、精准的扶贫等，它不能描述一门学科。

3.奥巴马提出了“Precision Medicine”，英文“Medicine”可以翻译成医学、医疗和药，但在中文中医学和医疗是截然不同的概念。医学是一门学科，医疗是医师治疗患者的行为，它必须由有医师执照的医师来实施。

4.奥巴马提出的“Precision Medicine”的实质内容是以基因组、蛋白质组、代谢组等组学对大样本人群与特定疾病进行生物遗传信息分析、鉴定、验证，寻找疾病的原因和治疗靶点，实现个体化精准治疗。所以，他提出的是“精准医疗”，从未说是“精准医学”。

5.基因治疗不等于精准医疗。奥巴马提出的精准医疗虽然说通过基因组学、蛋白质学等对肿瘤或某些遗传疾病进行分析论证，找到发病机制和治疗靶点，然后进行精准治疗，但目前基因治疗远远没有达到“精准”。美国三大癌症中心显示靶向治疗的治疗效果仅仅约1.5%[7]。所以基因治疗目前离“精准”还差得太远。相反，手术学、诊断学、抗生素的发明使阑尾炎的治疗几乎接近100%，远比基因治疗精准。但阑尾解剖位置存在变异，临床症状和体征还有许多不典型的表现，加上手术者的经验和技术水平，外科治疗不一定很精准。学科的发展只能使医疗越来越精准，但却永远达不到精准。基因治疗目前离精准差得更远，把基因治疗等同精准医疗是绝对错误的。

6.精准医疗是医学发展的方向，决不能放弃个性化治疗。基因治疗目前尚处于精心设计、多中心合作的研究阶段。必须讨论其局限性和副作用，告诉患者基因治疗尚无重大突破的真实情况，不应扩大宣传“精准医学”的虚假概念，从而浪费大量的有限的医疗资源，使许多常见病、慢性病得不到有效的预防和治疗，影响健康中国的实施。

7.医学在发展，病毒在变异，细菌在耐药，环境在改变，疾病谱在变化，医学可能永远达不到精准。如果医学能够精准，人就能够永生，人类也就会灭亡。所以“精准医学”是不可能存在的伪名词。