超声清创在痛风性创面修复中的应用

唐列云

( 湖南省荣军医院创面修复科 ， 湖南 长沙 410119 )

随着人们生活水平逐渐提高，高尿酸血症患者逐年增多，我国高尿酸血症患者已占人口总数的10%以上，并呈现年轻化的趋势，血尿酸浓度越高，病程越长，发生痛风石的机会也就越多。痛风石逐渐增大后，其外表皮肤可能变薄溃破，形成窦道，经久不愈。由此给患者及家庭带来巨大的经济和心理负担，也给医疗提出了巨大挑战。本组自2013年10月-2016年2月，采用超声清创修复痛风性创面28例患者，疗效满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组28例，均为男性；年龄50-88岁，平均66.2岁。8例合并骨外露，16例合并骨髓炎，3例合并病理性骨折。病程4个月-10年，平均1.2年；创面大小2cm×4cm-8cm×10cm。

2 治疗方法：(1)药物治疗。口服碳酸氢钠每天3g 碱化尿液，以利于尿酸排泄，避免服用抑制尿酸排泄的药物。口服别嘌呤醇每天200mg抑制尿酸生成，秋水仙碱每天1.5mg，服用至症状缓解，同时抗感染治疗;术前和术后均对症止痛治疗，同时嘱患者注意休息，保障睡眠，勿饮酒，低嘌呤饮食，多饮水以保持尿量充足。(2)超声清创治疗。所有患者均行痛风石超声清创术，无需麻醉，术后采集病变组织送病检，确诊为痛风石。在结石部位作与关节纵轴平行的 S 形皮肤切口, 同时包括皮肤溃疡边缘将溃疡一并切除。切开皮肤和皮下组织后可见有包膜的石灰渣样或石膏样的结石块, 用刮匙清除表面的结石，深层及重要组织周围的结石通过无麻下多次无菌生理盐水500ml液体超声清创，直至洗净。(3)修复手术治疗。待创面床新鲜后，修复关节囊和受损肌腱, 然后据皮肤缺损的大小及缺损深度采取直接缝合、植皮或组织瓣等方法修复创面。(4)术后处理。应用抗生素预防感染、继续术前的抗痛风药物和饮食要求控制血尿酸，尽可能控制在300umol/L以下，对术中修复的肌腱关节患肢行石膏托固定，同时治疗合并症等综合治疗，根据创面愈合情况及时拆线。

3 结果：本组28例痛风性创面患者，采用超声清创治疗，平均5.8次/例(4-8次/例)，创面床准备良好，低损伤邻近器官修复创面，提高创面修复疗效。仅1例因第5趾严重毁损伤，病人强烈要求予以部分截趾，27例患者外观满意，受损器官功能影响小。手术后平均16.5天(14-21天)拆线。术后随访6-24个月，平均12.8个月，愈合创面质地良好、外观满意，受损器官功能影响小。

讨 论

痛风是由于嘌呤生物合成代谢增加，因尿酸排泄不良或尿酸产生过多而致血尿酸升高，单钠尿酸盐结晶(MSU)或尿酸在细胞外液形成超饱和状态，其晶体沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病，也是一种代谢性疾病，痛风石形成是其病变发展中的一个阶段，痛风性创面其病变发展中的终末阶段[1]。根据发病原因，可将其分为原发性痛风和继发性痛风2种类型。原发性痛风有明显的家族遗传倾向，好发于中老年人，发病高峰为30-50 岁，痛风性创面发病年龄更大，约95%为男性，5%为女性。本组病例，均为男性；年龄50-88岁，平均66.2岁。

长期高尿酸血症未能纠正，尿酸盐结晶可广泛沉积于关节软骨、滑膜、韧带、皮下、肾脏等组织器官，逐渐形成尿酸盐结石，当尿酸钠或尿酸结晶沉积在骨关节皮下时形成痛风石结节，常见于耳廓和四肢关节，也可破坏人体其他组织器官。痛风石大小不一，小的如沙粒，大的可如鸡蛋。血尿酸浓度越高，病程越长，发生痛风石的机会也就越多。较多尿酸盐侵蚀可导致骨软骨和软组织破坏溶解，痛风石逐渐增大后，其表层皮肤变薄溃破，形成窦道，可见白色石灰样的尿酸盐结晶物，由于局部压迫和化学物质长期刺激导致皮肤破溃，经久不愈[2]。痛风石的危害是毁损性的，它会在关节附近组织中沉积并包裹，形成混泥土样结构，导致手术中切除痛风石过程中，它所包裹的组织器官分离困难，致使常规手术清除痛风石的同时难以兼顾保留所包裹的组织器官功能完好。因此，如何采用简便有效的方法清除痛风石修复创面，同时减少或避免损伤所包裹的组织器官等并发症的发生，是我们面临的重要难题。

为此，本组28例痛风性创面患者，采用超声清创治疗，清除痛风石的同时兼顾保留所包裹的组织器官功能，低损伤邻近器官修复创面取得了良好疗效。超声清创术的原理是利用超声波在冲洗射流中产生的空化效应，通过空化泡爆破产生的微射流和高达1000个大气压的压力，有针对性地对坏死组织进行空化爆破清除，而对正常组织及新生组织没有影响，不损伤周围神经血管，并且是无痛清创[3]。本组病例利用超声清创原理对痛风性创面的坏死组织及痛风石多次空化爆破，平均5.8次/例(4-8次/例)，使得靶点失活组织及痛风石松散，被松散和破坏后的失活组织及痛风石可轻易通过水流冲洗清除，同时保留所包裹的神经血管、肌肉肌腱、骨质等重要组织器官功能，全程无痛，本组28例痛风性创面患者，均在无麻下行超声清创术，仅1例因第5趾严重毁损伤，病人强烈要求予以部分截趾，27例患者外观满意，受损器官功能得到最大程度保留。利用超声清创的组织空化效应直接破坏细菌细胞壁和生物膜而杀灭创面的细菌，有利于控制感染，为健康肉芽组织生长创造良好微环境，同时降低了抗生素用量，缩短了抗生素疗程，减轻了患者医疗负担。利用超声清创过程中释放的超声能量可以上调和增强细胞活性，促进血管生成，加快健康肉芽组织生长，加强创面愈合[4]。通过降尿酸，抗感染等全身综合治疗的前提下，采用超声清创术局部治疗痛风性创面，去除导致痛风性创面不愈合的危险及不利因素[5]，将复杂创面转为简单创面，促进痛风性创面顺利愈合，采用低损伤避免大损伤，降低损伤疗效比，不失为临床痛风性创面修复的一种良好治疗方案，值得推广。