益气养阴法治疗2型糖尿病肾病Ⅳ期1例

史景铭，梁家利*

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

1 病 案

郭某某，男，78岁，2018年8月16日初次就诊。2型糖尿病病史13年余，血糖控制不稳定，空腹血糖：10～11 mmol/L。2月前出现乏力，双下肢沉重感，时测尿蛋白：2+，多方治疗后血糖及尿蛋白控制不理想，遂就诊于我院。查空腹血糖：11.38 mmol/L；糖化血红蛋白：8.80%；尿常规：尿蛋白2+，尿葡萄糖3+；尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白538.4 mg/L，UACR1297.47 mg/g；24小时尿蛋白定量：0.97 g/24 h。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期。症见：患者口干，多饮，口苦，乏力，多汗，五心烦热，腰酸痛，双下肢沉重、怕凉、轻度水肿，纳可，入睡困难，小便频，色黄，大便干，2～3日1行，舌质红微胖，苔白，脉沉弱。中医诊断：消渴肾病，证属气阴两虚，治以益气养阴，兼以化浊涩精。方药如下：太子参20 g，黄芪20 g，炒白术20 g，玄参20 g，知母20 g，地黄20 g，麦冬20 g，天花粉20 g，黄连10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，龙骨20 g（先煎），牡蛎20 g（先煎）。水煎温服，每日1剂，共14剂。2018年9月1日复诊。查空腹血糖：9.1 mmol/L；尿常规：尿蛋白1+，尿葡萄糖2+；24小时尿蛋白定量：0.53 g/24 h。血糖及尿蛋白明显较前好转。乏力，腰酸痛，五心烦热，入睡困难，大便干等症状亦有好转，但多汗，小便频数，夜尿较多症状缓解不明显，纳可，寐安，舌淡红，苔薄白，脉沉。太子参20 g，黄芪30 g，炒白术20 g，玄参20 g，知母20 g，地黄20 g，麦冬20 g，天花粉20 g，黄连10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，龙骨20 g（先煎），牡蛎20 g（先煎），盐益智30 g，桑螵蛸20 g。水煎温服，每日1剂，共14剂。后随诊3月余，患者诸症俱减，复查血糖：空腹血糖8～9 mmol/L，餐后2 h血糖10～12 mmol/L；糖化血红蛋白：7.50%；尿常规：尿蛋白+-～1+，尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白164.80 mg/L，UACR299.03 mg/g；24小时尿蛋白定量：0.36 g/24 h。

2 讨 论

糖尿病肾病是糖尿病最为常见的慢性并发症之一，根据最新的研究数据，我国大约有20%～40%的糖尿病患者合并有糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的最主要原因[1]。根据其临床表现归属中医“消渴肾病”范畴，系消渴病日久，耗伤人体气血阴阳，《景岳全书》有云“五脏之伤，穷必及肾”，亦云“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫、饮食，多起于心肺肝脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾”，消渴病日久，伤及脾肾，脾肾为先、后天之本，生化之源，冲任之根。肾虚则封藏失职，精关不固，脾虚则失于健运，不能升清散精，使清气不升，精微下流，则尿频量多，混浊如膏脂，即出现蛋白尿[2]。

本案患者为典型的糖尿病肾病，证属气阴两虚，除见中气下陷、阴液亏虚诸症之外，亦有口苦、心烦及多汗等浊毒内蕴、表虚不固之表现，故初诊治以益气养阴，兼以化浊涩精。方用补中益气汤合增液汤加减。方中黄芪味甘微温，入脾、肺经，补中益气，升阳固表，《本草新编》谓：“黄芪味甘，气微温…专补气…人参得黄芪，兼能补营卫而固腠理，健脾胃而消痰食…故气虚之人，毋论各病，俱当兼用黄芪”，取诸参中长于生津之太子参，《本草再新》言：“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰止渴”，两者共为君药。白术健脾益气，更能助黄芪益气实卫，固表而止汗。玄参，生地，麦冬，取吴瑭增液汤之意，《温病条辨》曰：“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚”。知母、花粉，滋阴润燥而止渴，上六味共为臣药。并以少量柴胡升举阳气，《医方集解》言：“柴胡以升少阳清气”，与黄芩合用以清半表半里之热，芩、连同用，苦寒而不过量，乃用张元素《珍珠囊》“苦能燥湿、坚阴”之意，此三味共为佐药。更添龙骨、牡蛎以敛阴潜阳，涩精止遗。再诊时，诸症俱减，仅遗气虚不固，精微外流之多汗、尿频症状突出，故效不更方，于原方中增黄芪以助补气固表止汗，加益智仁、桑螵蛸以益肾缩尿固精。药证合拍，而竟收全功。