内镜超声引导下细针穿刺活检教学在家猪模型中的应用

闵敏 刘岩 徐杨

解放军总医院第五医学中心消化内科，北京 100071

【提要】 内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)获取胰腺癌样本进行组织细胞学检查对胰腺癌早期诊断具有较高的敏感性和特异性。通过对20名无任何内镜超声操作经验的学员在家猪活体模拟EUS-FNA操练，结果发现操练后学员的操作时间缩短，操作错误次数减少，显著提高了学员EUS-FNA的操作能力，具有良好的推广前景。

内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)具有超声探头频率高、对病灶分辨率高、探头紧贴十二指肠肠壁和胃壁以及对胰腺各部分扫描距离短等优点，是目前临床使用的各种影像学技术中对胰腺显示最好的方法之一[1]。内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS guided fine needle aspiration， EUS-FNA)获取胰腺癌组织细胞进行检测对胰腺癌早期诊断具有较高的敏感性和特异性[2]，且由于EUS或CT引导下的FNA可通过脉冲或彩色多普勒图像引导而避开血管，更容易进入小的胰腺内病灶，因此相对于CT、MR和腹部超声引导下的穿刺，EUS-FNA的突出优点是准确、安全和实用。据文献报道，胰腺EUS-FNA病理细胞学检查不合格率达4%～19%[3]，其主要原因为操作医师的穿刺技术不准确，获取组织细胞较少，以致常规细胞涂片仅见组织结构和破碎细胞，难以做出诊断。此外，反复穿刺容易引起出血、胰瘘等并发症。目前我国EUS-FNA医师培训主要为“手把手”、“以老带新”等传统教学，在基层医院开展具有一定的风险和局限性，因此本研究讨论以家猪作为教学模型，对学员进行穿刺培训，以期提高EUS-FNA在人体内应用实施时的准确性和安全性。

一、材料与方法

1．培训学员及教学模型：选取来自北京军事医学科学院附属医院参加内镜超声培训班的学员20名，他们已熟练掌握胃肠镜操作，具备一定内镜超声基础理论知识，但从未进行过EUS-FNA的实际操作。健康家猪5只，体重20～25 kg，平均23 kg，雌雄不限，由军事医学科学院动物实验中心提供。Olympus UCT-2000型纵轴超声穿刺镜，COOK公司22 G内镜超声专用穿刺针。

2．培训方法：培训第1天给学员进行EUS理论知识授课，内容包括操作技巧和手法，观看EUS-FNA视频教程。第2天进行家猪模型实际操作培训。首先由一名教员现场演示EUS-FNA操作整个过程，并逐步讲解，随后让学员直接进行操作考核1次，由1名指导教师记录，内容包括操作时间、穿刺物组织量、操作错误人数百分比。评估记录后让学员继续轮流进行穿刺练习约2 h，再次进行操作考核，由另一名指导教师进行记录评估，记录内容同前。

3．操作过程及术后处理：家猪术前禁食48 h，禁水12 h。术前肌内注射盐酸氯胺酮10 mg/kg镇静，待家猪安静后给予耳后垂直注射3%戊巴比妥钠1 ml/kg体重进行麻醉。术中全程心电监测呼吸及心率。麻醉稳定后将家猪左侧卧位，四肢固定于操作台，置自制口圈后进镜。猪的咽喉部、食管进镜基本与人操作一致，进入胃内后选择合适的穿刺位置，应用彩色多普勒功能扫查穿刺区域内的血管，以避免误伤血管。将穿刺针缩回外鞘并锁定，将针连同外鞘插入内镜超声工作管道，穿刺针手柄固定于内镜工作管道外口，接触手柄上的锁，推进穿刺针约1 cm直至在声像图上见到抵住消化道壁的针尖，在超声引导下推进穿刺针刺入目标。当针进入胰腺内，拔出针芯，连接准备好的负压注射器，打开负压阀，在EUS监视下来回抽提数次，将抽提物置于玻片上进行评估。

4．评价指标：总体操作时间为从学员将穿刺针向活检孔道插入计时开始至穿刺后将穿刺针整体拔出结束所用的时间；穿刺物组织量为将穿刺物置入甲醛溶液中观察穿刺物形态长度，估计组织量；操作错误人数百分比为错误人数占总体人数的百分比；培训满意度为培训前后问卷调查的满意度人数百分比。

二、结果

在EUS-FNA整体操作时间方面，操练后组较操练前组的时间明显缩短，差异有统计学意义[(10.3±1.5)min比(16.0±2.1)min，P<0.05]；在组织取样方面，操练前后之间的差异无统计学意义[(5.0±1.5)min比(2.2±0.5)mm，P=0.42]；在操作错误次数方面，操练后组较操练前组显著减少，差异有统计学意义(25%比60%，P<0.05)；在学员满意度方面，操练前后的差异无统计学意义(90%比80%，P=0.63)。

讨论EUS为常用的诊断胰腺占位性病变的检查，约50%的EUS检查涉及胆胰系统[4]。EUS-FNA是目前有效诊断与鉴别诊断良恶性胰腺占位性病变的手段。然而，EUS的主观性较强，取决于操作者的经验和水平，不同经验操作者诊断一致率较低，因此成功施行EUS-FNA的关键在于反复大量训练和总结经验。由于EUS-FNA并非消化内科日常操作，患者数量有限，另外其具有出血等风险，因此年轻内镜医师的培养和成长较为艰难和缓慢。目前迫切需要一种最接近人体的教学模型，使初学者能够在熟练进行EUS操作检查过程中反复进行FNA练习，不仅可以让初学者进一步熟悉整个FNA操作过程，还可以培养初学者的手法、手感以及穿刺技巧。本研究利用家猪模型，将无任何EUS-FNA操作经验的内镜医师进行模拟培训，经过反复多次实际练习后，学员在操作时间、错误频次方面均较操练前有较大程度的改善，进一步说明EUS-FNA的动物模型练习是行之有效的。

EUS-FNA操作医师应当具备丰富的EUS操作经验，能够良好地显示穿刺针最佳回声，选择合适的穿刺位置并适当地控制穿刺针的运动，达到稳定水平之前至少需要20～30例的操作经验。但在传统的“手把手”教学实践中，往往受到患者自身基础疾病、胰腺占位大小不一、血供丰富与否、胃底是否存在静脉曲张等一些条件限制，使操作者学习曲线更加缓慢，操作经验积累较为困难。目前我国已有部分教学单位应用家猪作为EUS-FNA穿刺模型，并且有研究表明活体动物模型可以明显缩短EUS的学习时间[5]，经过活体动物培训学员能够明显提高在EUS下重要解剖结构的识别能力，利用家猪作为EUS-FNA操作对象更是可以让学员从理论知识有效过渡到操作练习。本研究通过对比学员培训前后整体操作时间、组织取样情况、操作错误次数等数据，发现经过2 h的家猪活体EUS-FNA练习之后，整体操作时间方面明显缩短，为今后在患者体内进行穿刺操作增加了经验和安全性。但在获得组织样本量方面，操练前后未见明显差异，可能是学员对于穿刺力度、负压抽吸情况等操作技巧还尚未熟悉和完善，缺乏相关经验，应在进行系统性培训后进一步提升。在操作错误次数方面，经过2 h培训练习后，学员均能穿刺5～6次，基本掌握大致流程，与培训前仅仅观看视频相比，其动手性大大增加，错误操作步骤明显减少。总之，利用家猪模型作为EUS-FNA训练可以明显加快教学进度，使内镜医师尽快熟悉操作步骤和操作流程，为进一步进行人体穿刺积累经验。

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