中医药治疗糖尿病周围神经病变的研究进展

张 欢，袁有才，张效科

（1．成都中医药大学，四川 成都 610075；2．陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

糖尿病周围神经病变（DPN）是在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征，是糖尿病较为常见的慢性并发症之一[1]。慢性远端对称性的多神经病变（DSP）和自主神经病变（DAN）是其最常见的类型。临床上主要表现为四肢末端对称性麻木、蚁行、感觉减退、针刺样疼痛等，归属于中医“痹证”、“痿证”等范畴。该病严重影响患者的情绪、睡眠及生活质量，增加社会、家庭经济负担。

DPN的发病机制复杂，可能与慢性持续性高血糖、代谢紊乱（多元醇途径增强、晚期糖基化产物积聚、氧化应激和脂质的改变）和心血管危险因素密切相关。现代医学治疗DPN是在控制血糖的基础上联合抗氧化、营养神经、改善代谢紊乱和三环类抗抑郁或抗惊厥类止痛药，存在头昏、嗜睡、药物成瘾性[2]等不良反应，依从性差，疗效不佳。中医药博大精深，无论从内治或外治法出发探寻其病因病机和治疗都取得了很大的进展，现将近几十年来中医药治疗DPN的临床研究综述如下。

1 病因病机

中医古籍中无糖尿病周围神经病变的病名，依据临床表现与 “腿膝枯细，骨节酸疼”（《丹溪心法》）、“消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰”（《王旭高医案》）、“消肾口干，眼涩阴痿，骨节酸痛”（《普济方》）相关文献记载，将其归属于“消渴病合并痹证、痿证”。早在上世纪70年代末期，吕仁和教授根据糖尿病周围神经病变与“痹证”的密切联系，又兼有“消渴病”的某些特征，命名为“消渴病痹痿病”，既说明了本病由消渴病引起，又指出了本病的临证特点[3]。伍云洲[4]通过对2型糖尿病周围神经病变证候研究，发现糖尿病周围神经病机的核心为气虚为本，血瘀等为标。谢春光教授[5]认为本病的病因病机为阴虚为本，燥热为标，阴虚内热，灼津为痰；或久病气阴两虚，痰瘀互结，阻滞脉络；或病损及阳，以致阴阳两虚，阳虚寒凝而致血瘀。庞国明等[6]认为本病病位在肌肤、筋肉、脉络，以凉麻痛痿四大主证为临床特点，属本虚标实之证，气虚、阴虚、阳虚失充为本，瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于整个病程的始终。

2 诊 断

参照2009年庞国明[6]等提出中国的DPN诊断标准。

3 治 疗

3.1 内治法

中医药在防治糖尿病神经病变方面进行了大量研究并取得很大成绩，成为临床防治糖尿病神经病变的有效治疗手段和途径。现从分期分型方面加以论述。

3.1.1 专方专治

高彦彬等[7]认为DPN是由于肝肾亏虚，络气虚滞，脉络瘀阻造成，应益气补肾、化瘀通络，选方糖络宁（生黄芪、山茱萸、狗脊、续断、丹参等）。高教授将210例DPN患者随机分为治疗组（105例，糖络宁治疗）和对照组（105例，甲钴胺治疗），治疗3个月发现糖络宁可明显改善DPN患者临床症状，提高神经传导速度，改善机体氧化应激状态，同时对麻木、针刺觉、踝反射等症状的改善优于对照组；总有效率优于对照组（89.9% vs 71.4%），未发现不良反应，值得临床推广使用。

3.1.2 二型论治

贾斌主任[8]从“久病损络，久病多瘀”出发，认为DPN发病的病机主要是络虚与络瘀——络虚致病，脏腑亏虚，气血不足，生化乏源，不荣则痛；络瘀致病，久病入络，瘀血内生，脉络阻滞，不通则痛。将DPN分为两型：（1）气阴两虚型，治宜益气养阴荣络，佐以活血通络，方用自拟荣络通络汤（黄芪、生地、当归、白芍、熟地、丹参、地龙、威灵仙、鸡血藤、葛根、黄精、麦冬、天花粉、甘草）；（2）瘀血阻络型，治宜活血化瘀通络，佐以补血荣络，方用身痛逐瘀汤加减（桃仁、牛膝、红花、地龙、川芎、秦艽、香附、羌活、当归、没药、甘草、木香、赤芍、桂枝）。

3.1.3 三期论治

岳仁宋等[9]将DPN分为三期：早期病在皮毛，营卫不和，以黄芪桂枝五物汤甘温益气，通阳行痹；中期肌腠受累，气虚络瘀，以七味白术散健脾益气、温经通络；晚期病入经髓，肝肾两虚，以当归补血汤合补阳还五汤补益肝肾、养血柔筋。

3.1.4 四型论治

吕仁和教授通过对《黄帝内经》的研读与发掘，依据“脾瘅、消渴、消瘅”的相关论述，结合糖尿病发生发展的自然病程创立了消渴病中医分期辨证论治方案[10]，将DPN分为四种基本的证型（气阴两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚和精亏髓乏）和八种症候（脾胃燥热、肝郁气滞、脾胃湿热、胃肠结滞、瘀血内阻、痰湿阻滞、湿热下注、肝胆湿热）；依据证型、症候以选方用药，如肝肾阴虚，瘀血内阻型，以活络止消丸（木瓜、丹参、狗脊、川断、川芎、卫矛、土鳖虫、水蛭、蜈蚣）补益肝肾、活血化瘀通络[11]。

3.1.5 五型论治

邹如政[12]根据DPN气阴亏虚是主因，痰瘀痹阻、脉络失养是病理基础，血瘀贯穿全过程的特点，将其分为五型进行论治：气虚血瘀型，治宜益气活血，常用药物有黄芪、党参、赤芍、丹参、木瓜、水蛭等；阴虚血瘀型，治宜养阴活血，常用药物有生地、玄参、麦冬、当归、丹参、桃仁、鸡血藤等；肾虚血瘀型，治宜补肾活血，常用药物有山药、山茱萸、附片、肉桂、僵蚕、地龙、丹参、川芎等；肝郁血瘀型，治宜疏肝理气活血，常用药物有柴胡、郁金、枳实、丹参、川芎、桃仁、鸡血藤等；脾虚痰阻型，治宜健脾化痰，常用药物有白术、茯苓、苍术、陈皮、黄芪、麦芽、当归、红花、枸杞子等。

3.1.6 六型论治

李建国[13]将DPN分为六型进行辨证治疗：气虚血瘀型，治宜益气养血，温经通络，方用黄芪桂枝五物汤加减；寒湿阻滞型，治宜散寒除湿，温经通络，方用独活寄生汤合六味地黄丸加减；肝肾亏虚型，治宜补益肝肾，活血通络，方用虎潜丸合芍药汤加减；气滞血瘀型，治宜行气活血，化瘀通痹止痛，方用补阳还五汤加味；脾虚痰阻型，治宜益气健脾，化痰通痹，方用茯苓丸合补中益气汤加味；湿热阻络型，治宜清热利湿，活血通脉，方用加味二妙散。

3.2 外治法

陈薇等[14]对2011年3月之前关于中药外治法治疗DPN随机对照试验文献进行分析，发现中药熏洗、穴位贴敷、药熨等中医外治法在改善DPN的症状及神经传导速度方面有优势。后续研究发现中医针灸、溻渍、束悗、等也有独特的优势。

3.2.1 中药熏洗

中药熏洗法是外治法的一种，借助药力、热力双重作用，将熏洗方剂趁热进行熏蒸，待温度适中时局部淋洗，属温热疗法，能刺激毛细血管和周围神经，使肢端血管扩张，促进局部血液淋巴循环，起到疏通经络、调整气血、活血止痛的作用[15]。张磊等[16]通过循证医学方法，对中药熏洗治疗各型DPN文献进行分析，纳入32篇文献，2886例DPN病例，发现在常规降糖、营养神经、改善微循环的基础上进行中药熏洗可提高治疗的总有效率、改善患肢神经传导速度、降低血浆黏度，安全性方面仅1篇中的4例患者出现粟粒样丘疹，说明中药熏洗安全性高。纳入的中药熏洗复方中常用药物频次由多到少依次为红花（28次）、桂枝（23次）、川芎（20次）、当归（13次）、透骨草（13次），多为活血通经药物。

3.2.2 针灸疗法

针灸通过针刺、灸法作用于腧穴经络增加周围神经的血流量、改善电生理功能、增加神经因子含量、促进轴突与髓鞘修复等作用治疗DPN[17]。潘鸿等[18]通过数据挖掘的方法，发现足三里、三阴交、曲池、阳陵泉、合谷穴治疗DPN使用频次最多，治疗上以足三里、三阴交为核心，配合阳明经穴及背俞穴。李军等[19]对18项随机对照研究、1158名DPN患者进行临床研究，提示针灸治疗DPN在有效率、神经传导速度改善方面明显优于西药对照组，未发现不良反应。刘海芳等[20]将120例阴阳两虚的DPN患者随机分为治疗组（降糖、甲钴胺配合艾灸治疗）和对照组（降糖、甲钴胺治疗），2周后治疗组总有效率（改善肢体疼痛及冷感）明显高于对照组（90%vs81.6%），艾灸对DPN尤其伴有发冷症状的患者具有良好的治疗效果。

3.2.3 穴位贴敷疗法

穴位贴敷源于上古，在《五十二病方》中发现部分外治药方多为贴敷制剂，虽未见腧穴记载，但见或直接贴于创面，或贴于局部刺激点处。潘立民等[21]对32例DPN患者行中脘、天枢、足三里、脾俞、肾俞等穴位贴敷（当归、桂枝、木通、细辛、白芍、甘草诸药研磨，生姜汁调糊）治疗与安慰剂及西药组相比，有效率明显升高（86.7%、70%、63.3%）。

3.2.4 溻渍疗法

溻渍疗法是中医特色的外治法，用敷料直接将药物通过皮肤表面渗透进入组织内，发挥活血化瘀、通络止痛、益气固表等功效。乐玲君等[22]通过中医溻渍法（红花、艾叶、乳香、没药、路路通）治疗28例DPN患者，发现溻渍法能有效改善TCSS评分及神经反射，增加疗效，提高患者生活质量。

3.2.5 束悗疗法

“束悗疗法”源于《内经》，属于传统推拿疗法，通过“缓按快放/快按缓放”的手法按压四肢大血管或大神经干的循行经络，达到疏通经络、活血止痛的目的，与现代医学血管按压术异曲同工[23]。刘鹏等[24]对30例DPN患者行束悗推拿法治疗，对比甲钴胺组，发现治疗组的总有效率明显高于甲钴胺组（93.33%vs80%），安全方便价廉，实验研究亦证明传统“束悗疗法”能改善DPN大鼠下肢坐骨神经神经传导速度，提高血管内皮生长因子含量[23]。

综上所述，中医认为DPN阴虚为本，痰浊为标，瘀血贯穿始终，治疗时应分清标本虚实，内外治法相结合，取得了很好的疗效。但中医药治疗DPN仍存在不足之处：缺乏大样本多中心随机对照临床研究；相关循证医学纳入文献质量较低，缺乏严格随机证据；中药复方作用机制研究较少；④尚无统一的辨证分型和治则标准。在今后的临床研究中，应着重中药复方作用机制的研究，建立统一的辨证和疗效标准，通过动物实验和药理实验筛选最有效的方剂，进一步明确药物作用机理，增加高质量的循证医学证据，提高临床疗效。