探讨药师在社区开展慢性病管理工作的切入点并评价其效果

罗 蕾

（北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心药房，北京 100124）

慢性病全称是慢性非传染性疾病，指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称[1]。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，其中心脑血管疾病包含高血压、脑卒中和冠心病[2]。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担[3]。药师，是指提供药物知识及药事服务的专业性人员，主要负责医疗机构中与药品相关的工作。高碑店社区卫生服务中心自2017年1月1日起，全面开展药房药师人员配合全科医生对本辖区内广大慢性病患者的管理工作。本文结合此次工作经验及取得的效果，对在社区开展慢性病管理相关药学服务的切入点及其实际效果做进一步探讨，以期为慢性病管理工作提供更多参考。

1 药师在社区开展慢性病管理工作的切入点

1.1 个人用药记录

患者的个人用药记录详细记载患者的基本情况（姓名、性别、身高、体重、年龄、疾病史、用药史、过敏史、手术史、住址、联系方式等）和药品使用情况（药物名称、规格、主治症状、用法、用量、起止服药日期、服药期间禁忌、处方医师、特殊医嘱等）。做到完全掌握患者的全面状况，为后期工作打好基础。

1.2 药物治疗评估及药师干预

药师在给患者发放药品时保证其准确性，并详细告知医嘱内容。同时根据患者的基本情况、当前主症及医师的处方情况，评估处方中药品使用的合理性、剂量的准确性，对发现的不合理情况及时与处方医生沟通并调整给药方案。

病例1，李某某，女性，61岁。临床诊断：胃炎、骨质疏松、高尿酸血症。处方：磷酸钙D3片，0.6 g/次，2次/d，口服；奥美拉唑肠溶片，20 mg/次，2次/d，口服；别嘌醇缓释胶囊，0.25 g/次，1次/d，口服。临床药师审核时发现，磷酸钙D3片为高尿酸血症患者禁用药品，且给药剂量不合适。与临床医生沟通后改用它药。

1.3 药物配伍禁忌

临床上药品联合应用的现象非常普遍，联合用药种类繁多，药物相互作用繁杂，对于工作量比较大的临床医师来说，在开具处方时易出现药物配伍不当问题。药物配伍不当，不但危及患者健康，同时也对当前病症也不能起到很好的治疗作用。因此，药师在发放药物时，对于药物配伍方面的审核尤为重要。

病例1，齐某某，女，53岁，临床诊断：上呼吸道感染、咽炎、支气管炎。处方：茶碱缓释片，0.2 g/次，2次/d，口服；甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液，200 ml/次，1次/d，静滴。临床药师审核时发现，甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液在与茶碱缓释片合用时，可增加茶碱的血药浓度，合用时必须监测茶碱的血药浓度并调整给药剂量。经与医师沟通后重新调整了处方。

1.4 慢性病患者分级管理

为提高社区卫生服务机构对慢性病管理的能力，提升社区卫生服务中心的公共服务质量，因此对慢病患者做出分级管理。对于病情稳定、能有效控制的患者纳入常规管理对象。对于存在用药风险（并存疾病较多、多重用药、服用高风险药物如地高辛等），病情相对严重（病情反复、急诊或住院次数多等），用药依从性差的患者采取强化管理。药师工作重心偏移需强化管理的患者。

病例1，张某某，女，63岁，患有高血压12年，糖尿病8年，因自身控制较好，按时服药，平时注意运动、合理饮食，病情一直很稳定，该患者在日常管理方面即采取常规管理，定期询问病情、用药状况，定期测血压、血糖。

病例2，孙某某，男，55岁，患有高血压14年，糖尿病9年，并伴有哮喘，生活条件较为优越，平时有吸烟饮酒行为，饮食方面较为放纵，经常出现不按时服药行为。目前糖尿病已发展至足底病变，自主站立无法超过5分钟。针对该患者，则采取强化管理，列入强化管理名单。及时提醒患者（或其家属监督）按时服药。初期每2天来社区进行血压、血糖测量并登记数据，定期上门回访叮嘱饮食、运动等行为，对其家属做好指导工作以监督患者。

1.5 远程药学指导

对于家里缺少年轻人照顾、独居老人则采取电话、信息等方式提醒患者定期服药，远程询问近期状况，依据天气时令变化等提醒患者用药、日常保健、预防等注意事项。远程在线服务可以有效减少老年患者往返社区医院的频率，降低出行成本，减少医疗负担。

病例1，宋某某，女，58岁，育有一子一女，患有高血压13年，伴有慢性心功能不全，老伴离世，不愿意离开居住已久的老社区，儿女逢周末过来看望老人。平时老人独居，针对此情况，我中心药师定期上门走访，经常电话远程问候、提醒患者日常注意事项等。

1.6 患者教育

定期组织开展相关慢病主题的教育宣传讲座，用药常识的普及活动。同时定期走访需强化管理的患者，做好医疗叮嘱，发放健康手册等工作。通过讲座，科普活动等让科学用药、合理用药、准确用药深入患者内心，让患者做到遵从医嘱，不盲目服药，从而培养其良好的用药习惯与用药依从性。

2 慢性病管理工作药学服务效果评价

参照“药学服务满意度调查问卷”对管理的患者进行问卷调查。问卷共设2类，10个问题。所有问题设置1～5分，依次为：1分：非常不满意；2分：不满意；3分：一般；4分：满意；5分：非常满意。

问卷调查结果表明，在药学服务对患者的影响方面：能帮助您了解自己所用药品、能协助您按时用药、能减少药品不良反应的发生、能帮助您建立正确的用药观念、能减少您的医药花费，其得分依次为（4.15±0.81）（3.96±0.92）（3.90±0.61）（3.78±0.85）（4.11±1.02）。

在患者接受药学服务的意愿方面：药学服务对您是否方便、药师的能力如何、药师的态度如何、药学服务对您病情的改善度、药学服务对您生活质量的改善度，其得分依次为（4.25±0.61）（3.46±0.82）（3.94±0.71）（3.98±0.95）（4.02±1.11）。综合显示患者对慢病管理工作中的药学服务非常认可，满意度高。

3 结 语

2015年国家卫计委发布的《中国疾病预防控制工作进展（2015年）报告》报告指出，脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，此前为85%，由慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%[4]。而社区卫生服务中心是医疗体系中最基层的、与广大群众接触最为密切的医疗机构。被WHO公认为是防治慢性病的最有效平台[5]。它将慢性病的防治工作切实落实在社区、家庭、个人身上。而在药学服务过程中，不仅要求药师具有专业的知识及技能，还需要药师具有亲和力、同情心、友善诚恳的态度以及与患者及其家属建立良好的互动关系，这对药学服务在慢病管理工作中至关重要。

我国已迈入老龄化社会，慢性病的预防、管理工作已成为公共卫生服务事业的重要工作之一。而随着医疗体制改革的不断深入，药师已由过去简单的药品审核、发放逐渐向以患者为中心的药学服务转型。因此，只有不断创新社区慢性病管理工作，才能充分发挥社区卫生服务机构及基层药师对慢性病的防治作用，进而提供优质、高效的药学服务，这对于提高人们的健康水平和生活质量意义重大。