1例植物状态患者吞咽障碍的康复护理

欧阳慧，张春花，张梦华，陈云丽，石 慧

（广东省工伤康复医院颅脑损伤康复科，广东 广州 510440）

植物状态（vegetative state，VS）是指人体对于周围环境及自身状态识别和察觉能力严重障碍甚至丧失的一种精神状态。是中重度颅脑损伤后常见的疾病之一。植物状态患者会有各种各样的障碍，其中吞咽功能障碍是最常见发生率最高的障碍，吞咽障碍会导致肺炎、误吸、营养不良等一系列并发症，患者常会出现咳痰、呼吸困难、消瘦、反复咳嗽等临床症状。本案例通过吞咽吞咽障碍的康复护理，尤其是采用间歇经口至食管管饲（IOE）方法对患者管饲，避免了留置胃管易产生的并发症，提高吞咽功能，增强照顾者康复信心，值得借鉴与推广。本次护理体会针对植物状态患者吞咽功能的影响及临床护理体会。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，58岁，车祸致运动、吞咽及意识障碍4年。运用2011年南京PVS疗效评分标准评：肢体运动1分，四肢可在疼痛刺激下出现屈曲反应、眼球运动1分、听觉功能0分，进食功能0分、情感0分。临床诊断：1、重型颅脑损伤后遗症期2、持续性植物状态。患者于2018年6月1日入院，测生命体征正常，无发热、咳嗽、咳痰等症状。吞咽功能评估：患者体型消瘦，身高160 cm，体重45 kg，BMI值：17.5，伤后内体重逐渐减轻，NRS-2002评分：3分，因处于植物状态，无法配合完成详细评估。头部左偏，左侧口角有流涎，喉上抬范围不足，唇、舌、下颌、软腭运动及感觉功能不能配合检查。口腔卫生可，双侧咽反射迟钝，咳嗽反射存在，目前鼻胃管饮食，每顿进食约400～500 mL，日进食总量：1800～2000 ml，功能性经口摄食等级：1级。除常规吞咽障碍康复治疗及护理外，介入间歇经口至食管间歇管饲护理方法，为该患者拔除留置了4年胃管，增加了吞咽动作和感觉刺激，改善了吞咽功能。

2 吞咽障碍护理措施

2.1 健康宣教

带家属熟悉入院环境，行入院及住院宣教，行颅脑损伤植物状态健康知识及安全宣教，告知吞咽康复护理内涵及流程，设定切实可行的吞咽护理目标，带家属与病区恢复较好植物状态患者的照顾者谈心，行心理护理，行照顾技巧指导如：翻身拍背、二便皮肤护理、预防并发症等，增加家属对护士的信任感，和增强对患者护理信心。

2.2 营养指导及监测

向家属讲解目前营养状况及维持营养的重要性，遵医嘱给予营养液或饮食指导，嘱家属多管饲高蛋白、高维生素食物：牛奶、蛋白粉、鸡肉汤、瘦肉、蔬菜、水果等，每周监测体重，关注生化、血常规结果，及时给予患者调整饮食。请营养科医生会诊，制定营养支持与治疗计划督促落实，每2周对患者进行NRS-2002评分。每日记录患者24小时出入量。

2.3 口腔护理

对植物状态患者，尤其是间歇管饲患者做好充分的口腔护理，能避免误吸、吸入性肺炎等并发症的发生，由于植物状态患者，因吞咽、反射障碍，食物残渣及唾液清除能力下降，间歇经口至食管间歇管饲，可将口腔细菌带至食道、胃等，因此口腔护理在吞咽障碍患者中尤为重要，先用机械性传统擦拭法用棉球对患者口腔内部行彻底的清洁，后用负压冲洗式刷牙法在管饲后对患者进行口腔的内部冲洗清洁，再把口腔内分泌物吸走，每日交接班进行患者口腔粘膜等的查看。保证患者口腔清洁、无异味、无感染，口腔黏膜完整。

2.4 间歇经口至食管管饲

间歇经口至食管管饲是指不再将导管留置于胃内，仅在需要补充营养时，将导管经口插入食道内注入食物或者水、药，进食结束后拔除。它适用于各种原因所致的经口摄食障碍及食管功能和胃肠功能正常，需短期或长期管饲营养支持者，或作为某些疾病的过渡期及终末期营养支持方式①先吞咽治疗团队对患者的吞咽障碍进行有序严谨的检查，包括一系列的常规血象、放射胸片检查、食管造影、软管喉镜检查等。②对家属行间隙经口至食管管饲宣教，取得家属同意后，签订知情同意告知书。随后拔除患者的留置胃管，与营养师制定饮食及饮水计划，指导家属进行饮食食物调配及准备。③操作步骤：准备曾氏营养管一根、一次性喂灌注器、食物及水（适量温度）、血氧饱和度仪、胶布、电筒。体位：清洁患者口腔后让患者取坐位或者半卧位。操作者洗干净手后准备胶布，检查好营养管，用水或者蜂蜜润滑管前端，手持住导管前端沿口角插入，并向咽后壁推进导管，插入14～15 cm时，将患者下颌紧贴前胸。插入长度30 cm，固定管道，后观察患者有无咳嗽情况、观察血氧情况，然后进行旋转及前后稍拉营养管是否顺畅，然后打开电筒观察管是否有盘在口腔。将管的末端放入温水中，看是否有气泡溢出来。然后注入20 mL水观察患者是否有咳嗽或面色痛苦、嘴唇面色紫绀表现，确定无误后缓缓将食物注入。注入速度50 mL/min，每次注入量为300～500 mL，注食后用水冲洗干净，注入后注意事项同留置胃管饮食。并记录患者间歇置管注入食物情况。指导家属进行管道保养等。

2.5 坐位、头控训练及吞咽器官基础训练

①坐位训练及头控训练：每日下床坐椅，在床上摇高体位保持摇高至少30°以上，将头部保持正中，避免下垂或者歪至一旁，每次保持1小时。经体位及头控训练可减少舌后坠，预防误吸。②K点刺激：通过刺激舌鄂弓与翼突下颌帆的凹陷处诱发患者张口和吞咽，改善患者张口困难、吞咽启动延迟或者不启动。③舌及口颜面部肌肉训练：在病房利用吸舌器对患者舌部进行各方向被动牵拉及按压。对咀嚼肌、颊肌、口轮匝肌等进行肌肉拍打及电动牙刷刺激按摩。每日早中晚各三次，每次共10～15分钟。防止肌肉萎缩，为吞咽功能进步打下基础。

2.6 促醒护理

对患者促醒护理有利于患者吞咽功能的恢复，意识障碍与吞咽功能息息相关。①躯体感觉刺激：引导患者进行日常生活行为（擦脸、剃须、照镜子等）2次/d。②听觉刺激：听音乐、讲正在发生或者过去发生的事等，4～6次/d。③视觉刺激：看熟悉的照片、视频等3次/日。④抚摸刺激：对患者头部、脸颊等敏感部位抚摩，2次/d。⑤情感接触与分离：让家属定时来看望患者。1次/周⑥疼痛刺激：对患者胸大肌及指端进行掐捏，3次/d。

2.7 在其他相关OT/PT、针灸等部门配合治疗

如：口腔基础训练、呼吸训练、针灸促醒、保持肢体功能训练等。

3 结 局

间歇经口管饲/经口腔插管与柠檬冰刺激法具有相似的原理，可通过反复插管刺激口腔及咽部吞咽相关肌群，进而促进吞咽肌群的收缩 和胃管向口腔后部移动，致患者尝试使喉头上举，因而 通过间歇插拔胃管进行间断注食也是一种促进吞咽相 关肌群进行训练方法。KIM等的研究也支持经口管饲，配合其他吞咽障碍方面康复护理，不仅可改善患者营养状况，且可改善患者的吞咽功能。家属易于接受此方法，能认真配合各项护理操作，体重明显上升，BMI由17.5上升到了20，NRS-2002评分降至1分，在住院期间并未发生导管脱落、误吸、肺炎等并发症，拔除鼻胃管，患者精神面貌好转，不留置胃管，易于转移，患者吞咽动作明显增多，吞咽反射延迟较前改善，功能性经口摄食等级升至2级，吞咽功能改善，增强家属对患者康复信心。

4 讨 论

植物状态患者大都来自颅脑损伤患者，这类患者的大脑基本都受创，而吞咽反射的咽期和食管期来自大脑的控制，大脑的神经恢复又缓慢，所以植物状态患者的留置胃管的时间对于其他病人更长，更易出现并发症，更迫切需要一种健康的营养进食方式。植物状态患者吞咽障碍重，并发症多，改善患者吞咽营养，预防并发症、减轻照顾者负担，植物状态吞咽障碍护理，尤其是间歇经口至食管管饲对植物状态患者吞咽功能恢复有深远意义，不仅能减少留置胃管带来的反流、误吸等一系列并发症，而且对患者的营养状况及吞咽都有积极的影响，利于照顾者接受。值得推广。