A 型肉毒毒素注射治疗良性咬肌肥大的优质护理分析

李月明，石伟伟，彭 佳，徐宝华

(中日友好医院口腔医学中心，北京， 100029)

良性咬肌肥大会使面部呈现“方脸”形态，是亚洲人常见的面部轮廓缺陷。传统的治疗方法是手术将咬肌组织部分离断、切除，使得咬肌发生萎缩、体积缩小，但同时存在治疗周期长、恢复时间久、手术风险高等缺点。1994年，A型肉毒毒素注射被首次应用于单纯良性咬肌肥大的临床治疗[1,2]，其可使咬肌萎缩、改善下面部形态且安全可靠、操作简便、创伤小、见效快，近几年迅速成为非手术治疗的首选方式[3-6]。我院口腔医学中心自2017年1月～2019年1月共收治单纯良性咬肌肥大患者 45例，经A型肉毒毒素注射治疗，并全过程实施优质护理配合，治疗后均取得满意效果，现将有关内容报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共45例，其中男性10例，女性35例；年龄22～67岁（平均44.5 2.6岁）；均因下颌角区肌肉肥大，自觉影响面部美观而要求注射整形治疗。所有患者均不存在咬肌疼痛、颞下颌关节疾病、磨牙等肉毒毒素注射禁忌症且均连续定期随访、诊疗资料完整。

1.2 护理配合

1.2.1 排除标准与治疗前禁忌患者初次就诊时协助医生详细询问病史并记录，嘱咐患者注射前2周停用活血化瘀（如阿司匹林、维生素 E）及氨基糖苷类（如庆大霉素、卡那霉素）药物，询问过敏情况，观察注射部位皮肤有无感染灶（如皮脂腺囊肿、毛囊炎等），告知女性患者注射当天避免空腹、避开月经期且停用化妆品，孕妇、哺乳期、备孕者禁忌注射，育龄期妇女注射后1年内不可怀孕。

1.2.2 心理护理护士应熟练掌握注射药物的性能、药理机制、不良反应、适应症、禁忌症等相关知识，耐心细致地向患者介绍注射治疗的具体过程、注意事项、随访内容、药效时间等，让患者充分了解治疗过程及效果并积极配合注射治疗。对于期望值过高的患者，如实告知其肉毒毒素注射的改善程度，注射之前根据患者的面型特点，运用 3D面部扫描软件，让患者通过面型影像变化直观地了解治疗效果，将其期望值调整至合理范围，以提高患者对医护人员的信任感和满意度。此外，由于每个患者的美容经历、就医目的、担心顾虑不同，所以护士接诊时必须认真倾听患者的表达，针对患者的疑虑和问题，给予针对性的解答，实施个性化的心理评估和术前指导。

1.2.3 术前准备术前安排专人进行照相存档并建立病历档案，照相存档可以保留患者面型变化的真实资料，为患者治疗前后效果对比提供参考，让其能清晰直观地看到治疗效果并给以正确评价。一般每次随访拍摄6张照片存档，即统一背景下的正面咬肌放松及咬紧状态各1张、左右侧45°咬肌放松及咬紧状态各1张。设置独立的注射治疗诊室，每日定时进行紫外线空气消毒及地面、操作台面的擦拭消毒。舒适、安静、整洁的治疗环境可以保护患者隐私，同时让患者充分放松，消除心理顾虑，顺利接受注射治疗。术前详细告知肉毒毒素注射治疗的医疗风险及注意事项并让患者签署注射治疗同意书。

1.2.4 药液配制准确配制药液的浓度，精确抽吸注射剂量。注射前从冰箱内取出 A 型肉毒毒素（衡力，兰州生物制品研究所生产），每支肉毒毒素冻干制剂为 100U。常温放置10～15分钟后，取5ml 注射器抽取 2.5ml的0.9%氯化钠注射液沿着瓶身缓缓注入稀释100U肉毒毒素，轻轻摇匀至完全溶解后备用。稀释配置时应避免反复抽吸和剧烈震荡，以防产生气泡影响药液浓度和剂量的准确性。稀释之后的肉毒毒素为40U/ml，根据医嘱使用1ml注射器和30G进口针头抽取所需单位的稀释液剂量。

1.2.5 无菌操作严格无菌操作以防发生感染。治疗前嘱患者卸妆洁面并为患者戴好一次性无菌手术帽、胸前铺无菌治疗巾，处理好周围发丝及耳环等饰物。使用碘伏进行全面部消毒并用氯化钠生理盐水进行脱碘。消毒待干后，嘱患者平躺并咬紧牙关，选择咬肌隆起最高点处为中心，再向下定位左右两个注射点。医护均戴无菌手套，每个注射点注射之前均再次认真核对患者信息及所需剂量。注射中避免跨越无菌区及污染针头和药液。为缓解患者疼痛，消毒前可对注射区域进行冰敷。注射时，护士应主动与患者交谈以缓解其紧张情绪。注射后及时用无菌棉签轻轻压迫穿刺点，防止皮下血肿和瘀斑。稀释配置的肉毒毒素药液在4小时之内用完且确保一人一用，避免交叉感染。

1.2.6 预防过敏每次注射前备好肾上腺素、地塞米松等抢救药物。注射肉毒毒素稀释液时，应严密观察患者神志及面色变化，及时判断有无发生过敏反应。术后嘱患者留观30分钟，确认无任何不适后方可离开。

1.2.7 出院指导注射后观察患者的生命体征，有无呼吸困难，注射点疼痛，等不良反应。仔细向患者交代注意事项并给予24小时联系方式以方便患者咨询反馈。并嘱咐患者如下自我管理内容：如出现注射部位疼痛不适，可以通过冰敷来缓解症状；出院后4小时内需保持身体直立，不要弯腰或躺卧以免药液流散影响效果；术后6小时内不要沾水、洗脸、化妆、触摸；不要进行热敷、按摩注射区域，避免剧烈运动；术后一周内禁食辛辣、海鲜食物，禁忌烟酒，不要服用活血和氨基糖苷类药物，尽量减少咀嚼并进食绵软食物，如有不适及时与我们取得联系。告知患者如发生以上不恰当护理有可能造成术后感染，药物代谢加速等情况，导致并发症的发生。

1.3 效果随访

术后当天、3天、1周、2 周、1个月、3个月、6个月时，通过电话、网络、现场等多种方式进行回访，对治疗效果、不良反应和护理服务满意度进行调查并妥善记录。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况

术后三天，43例（95.56%）患者出现咬肌酸胀、咀嚼力量下降，但均可耐受并在2周后逐渐缓解。25例（55.5%）患者在注射10天后出现轻微面部不对称，经过追加剂量补打后效果满意。45例（100%）患者感觉 6 个月时逐渐失去效果，咬肌体积减小的程度已经不足以达到理想的面部轮廓，但与注射前相比仍有明显改善.45例（100%）患者在治疗期间均未出现双侧面部严重不对称、面神经损伤、感染、过敏、中毒等严重不良反应。

2.2 满意度

6个月随访时对受术者进行护理服务 满意度调查，评价指标分为非常满意、满意、不满意、非常不满意，43 例（95.56%）患者表示非常满意，2例（4.44%）患者表示满意，无不满意例数。

3 讨论

3.1 发病机制

良性咬肌肥大是亚洲人常见的面部轮廓缺陷，对于咬肌肥大的患者来说，咬肌肥大并不会对其功能造成影响，但是对患者的心理和社交造成很大影响。咬肌注射A型肉毒毒素是一种安全、简便、快速改善良性咬肌肥大的非手术治疗方式。肉毒毒素可作用于神经末梢神经肌肉接头处，抑制乙酰胆碱释放，阻断神经介质传递，导致肌肉松弛麻痹。利用肉毒毒素的这种作用将其注射到咬肌，以达到改善面部形态的效果[3]。但是肉毒毒素作用时间不长久，随着新的神经肌肉联结的建立，肌肉功能又会恢复，并随着咬合活动的增加而锻炼发达、再度肥大。所以，需要根据患者咬肌恢复的情况重复注射，再次注射的间隔时间至少要在3个月以上[4,5]。

3.2 优质护理的优势

咨询并接受注射美容治疗者多为健康人，往往对美容效果愿望迫切且期望偏高，同时又伴有对疼痛的紧张恐惧、对药物副作用的担忧顾虑以及对美容效果隐隐的担心。术前心理状态评估与护理、术后出院指导与随访护理对注射效果及满意度有重要影响，因此优质护理尤为重要。注射后当晚是患者内心最焦虑的时候，需要进行电话回访，再次强调术后的注意事项，加深患者印象，让患者了解重要性以减少并发症的发生。询问患者有哪些不适感及时告知处理方法，如注射点疼痛患者可以通过冰敷来缓解疼痛，嘱患者不要对注射区域进行热敷，或者泡温泉，这样会加速药物代谢，影响治疗效果。有的患者会在不自觉情况下对注射区域进行揉搓，容易感染，也容易使药物弥散区域加大，影响治疗效果。受术者药物起效时间在 2～4 周，作用最明显时间在 2～3 个月，此时咬肌厚度和体积均有所减小，其他文献也得出类似结论[6-10]。在2-4周时对患者进行效果的满意度调查，对不满意的患者可以嘱其复诊，根据情况进行补打A型肉毒毒素，并留影像资料对比。优质护理的及时随访与普通护理相比，大大减少了自我护理管理疏忽造成的并发症，提高了患者满意度，减少了后期医疗纠纷的可能。

3.3 优质护理的重点与难点

由于本组患者均以改善美观为主，大多对治疗效果期望值过高，因此本次优质护理的重点即心理护理，通过细致耐心的护理患者的心理状态，让患者了解治疗流程，从而提高患者配合度。而护理难点即是出院后的自我护理管理内容，所以需要护理人员及时随访，耐心的讲解术后的注意事项及注射区域的护理要求，做好自我护理，尽可能的避免并发症的发生。

因此本组患者的临床治疗效果显示，A型肉毒毒素注射治疗良性咬肌肥大操作简便、效果明显、损伤较小，安全可靠。然而在实际工作中，要想取得最佳的治疗效果和最好的服务体验，对患者进行有效的心理护理、细致的手术准备和配合、严密的随访观察、及时的反馈处理都是必不可少的关键环节。医护人员应进一步加强配合协作，重视人文关怀，关注反馈沟通，为患者提供安全、专业、全程的优质护理服务，提高患者的诊疗效果和就医满意度。