挂线疗法联合湿润烧伤膏及自拟中药汤剂坐浴治疗复杂性肛瘘1 例报告

高位复杂性肛瘘是指在肛门外括约肌深部以上有多个瘘口和（或） 瘘管的肛瘘， 主要表现为流脓、 肿痛、 瘙痒及排便不畅等。 目前， 临床上多采用内口封闭管道引流、 内口缝合药捻脱管、 旷置术加切开挂线术（开窗术） 等方法治疗此类疾病，但术后创面愈合时间较长， 且复发率较高［1-3］。 为提高高位复杂性肛瘘的治疗效果， 笔者将挂线疗法与湿润烧伤膏及自拟中药汤剂坐浴联合应用于1 例此类患者的治疗， 现报告如下。

1 病例介绍

患者， 男性， 32 岁， 以“肛周间断性肿痛伴分泌物流出20 年” 为主诉于2018 年6 月收入院。患者于20 年前无明显诱因出现肛周红肿及疼痛，未予特殊处理， 后红肿部位皮肤破溃， 可见大量脓性分泌物流出， 经口服及局部外敷药物治疗后明显好转； 此后， 肛周反复肿痛， 并间断流出分泌物，为求治疗， 遂来本院就诊。

入院检查： 体温39 ℃， 肛周红肿， 触痛明显，截石位3 点方向距离肛缘5 cm 处、 6 点方向距离肛缘4 cm 处及9 点方向距离肛缘2 cm 处分别可见皮肤破溃缺口， 有少量分泌物溢出， 挤压后溢出分泌物明显增多， 且均可扪及硬结； 肛内齿状线上截石位3 点、 6 点、 9 点方向均可扪及条索状硬物； 血常规检查结果显示， 白细胞计数14 ×109／L。 既往无药物过敏史。 临床诊断： 高位复杂性肛瘘。

患者入院后， 予以挂线疗法治疗： 常规消毒铺巾及局部麻醉后， 直肠指检探查内口， 扩张肛门，置入肛门镜； 分别于肛门外截石位3 点、 6 点、 9点硬结处用1 根银质探针和蚊式血管钳探查瘘道，同时左手指深入肛门内寻找瘘管内口； 确定瘘管走行后， 分离探针周围皮肤软组织， 将齿状线以下的瘘管全部切除， 齿状线以上的瘘管行橡皮筋结扎挂线（因截石位6 点及9 点处瘘管仅高于齿状线约1 cm， 故均完整切除整个瘘管）， 并于挂线瘘管内注满湿润烧伤膏； 彻底止血后， 肛门处注射利多卡因长效麻醉， 肛门内填塞2 条凡士林油纱， 创面均匀涂抹湿润烧伤膏， 并覆盖无菌干纱布加压包扎。创面及瘘管内每4 ～8 h 更换1 次湿润烧伤膏。 每天大便后行自拟中药汤剂（五倍子15 g、 蒲公英15 g、 生侧柏叶12 g、 花椒6 g、 苦参15 g、 芒硝30 g、 苍术15 g、 生地榆20 g、 防风12 g、 关黄柏12 g、 赤芍12 g、 甘草10 g、 马齿苋15 g、 茯苓皮12 g、 白鲜皮12 g、 地龙10 g 煎汤） 坐浴15 min，直至创面完全愈合。 术后第7 天开始每3 ～4 d 行扩肛术治疗1 次， 直至排便正常。 术后第10 天，挂线自行脱落； 术后第18 天， 创面完全愈合， 大便成形、 质软， 肛门无疼痛。 出院后随访6 个月，肛门无疼痛， 无便血， 无分泌物流出， 大便成形，便次规律， 直肠指诊可触及肛门皮肤及直肠黏膜正常， 无瘢痕增生， 无肛门失禁、 肛门移位等并发症发生。

2 讨论

高位复杂性肛瘘因外口及瘘管较多且走行复杂， 临床治疗较为困难， 若治疗效果不佳可出现肛门失禁、 肛门移位及肛门畸形等并发症而影响患者预后。 挂线疗法是一种治疗肛瘘的传统中医疗法，历史悠久， 临床应用广泛［4-6］， 但治疗过程中疼痛剧烈， 常需配合使用止痛剂［7］， 且术后切口愈合时间较长。 临床实践证实， 传统挂线疗法结合常规换药治疗复杂性肛瘘的愈合时间通常为4 ～8 周［8-10］，治疗时间较长， 可增加患者痛苦， 影响患者预后。而研究显示， 湿润烧伤膏内含有的有效成分能提高创面组织中VEGF、 bFGF、 EGF 基因及其蛋白的表达水平， 加速创面愈合； 含有的黄芩甙、 小檗碱等成分可破坏细菌生存环境， 抑制其毒性及活性， 有效防治创面感染［11］； 含有的有效成分可抑制成纤维细胞过度分化与增殖， 防止胶原蛋白黏多糖过量合成与分泌， 促使创面修复早期上皮细胞和纤维细胞即按1∶4 的比例生长， 从而减少瘢痕组织形成，促进肛门结构重塑与功能恢复［12］。 另外， 笔者根据本病湿热下注而成痈， “痔久不瘥， 变为瘘也”的基本病机［13］自拟中药坐浴汤剂以清热解毒、 祛湿消痈。 方中五倍子收湿敛疮， 生地榆、 蒲公英、苦参、 马齿苋、 关黄柏、 白鲜皮清利肠中积热、 解毒消痈， 生侧柏叶、 赤芍凉血止血， 芒硝、 苍术、茯苓皮、 甘草、 防风消肿、 止痛、 抗炎， 花椒除湿止痛， 地龙清热通络， 诸药共奏清热解毒、消痈止痛之功［14-17］。

本研究中的1 例高位复杂性肛瘘患者经挂线疗法联合湿润烧伤膏及自拟中药汤剂坐浴治疗18 d后， 肛瘘创面即完全愈合； 出院后6 个月随访， 肛门无疼痛， 无便血， 无分泌物流出， 大便成形， 便次规律， 直肠指诊可触及肛门皮肤及直肠黏膜正常， 无瘢痕增生。 可见， 挂线疗法联合湿润烧伤膏及自拟中药汤剂坐浴可明显促进肛瘘术后创面的愈合， 缩短治疗时间。 此外， 挂线术后创面注射复方利多卡因长效麻醉， 患者基本无疼痛， 可正常活动； 挂线术后， 瘘管内注入湿润烧伤膏可充分引流， 并可通过橡皮筋的慢性切割作用勒开创面使其从底部向上逐渐愈合， 不易再度粘连形成假瘘， 且不易出现肛门失禁、 肛门移位等并发症。

综上所述， 挂线疗法联合湿润烧伤膏外用及自拟中药汤剂坐浴治疗高位复杂性肛瘘， 可有效促进创面愈合， 缩短治疗时间， 减少肛门失禁、 肛门移位等并发症的发生， 具有很好的临床推广价值。 值得注意的是， 高位复杂性肛瘘应延迟紧线时间， 充分利用挂线的慢性切割、 持续引流作用， 待炎症局限、 创腔缩小后再紧线， 将首次紧线时间定于术后7 d 左右， 且不要紧线太多， 以支管愈合、 创腔消失的情况下待橡皮筋自然脱落为佳。