1例单发右位心伴右室双出口及大动脉异位儿童的术后护理

佟新阳，甘玲丽，万峰静，王根妹，王康娃

（1.海南医学院国际护理学院，海南 海口 570100；2.海南医学院第二附属医院，海南 海口 570100；3.海口市龙华区妇幼保健所，海南 海口 570100）

先天性心脏病（congenital heart disease CHD）是小儿最常见的先天畸形，全世界的发病率约为0.8%～1.2%[1]，其中复杂的、难治的CHD约占1/3。右室双出口是一种以紫绀为典型临床表现的临床罕见复杂先天性心脏病，约占CHD发病率的0.5%，其病理生理与法乐四联征相似[2]。目前临床对于复杂CHD儿童护理大多按照简单CHD护理常规，缺乏个体化、针对性。海南省第二附属医院心外科于2018年9月5日收治1例单发右位心伴右室双出口及大动脉异位的儿童，通过加强对患儿术后的护理措施，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

患儿男，13岁，学生，W：40 kg，H：160 cm，出生时即发现有口唇、甲床紫绀，1年余前于我科全麻下行双侧Gleen+肺动脉环缩术，本次入院后复查心脏彩超显示：心脏心尖偏右，两腔间室间隔中断约34 mm，两大动脉均出自主心腔，主动脉位于右后，肺动脉位于左前，肺动脉瓣跨瓣压差约27 mmHg，射血分数（EF）49%。术前诊断：单发右位心；单心室（右室型）；心室双出口；大动脉异位；房间隔缺损（Ⅱ孔型，右向左分流），术前动脉血气分析结果：PH7.381，PCO236.3 mmHg，PO245.3 mmHg。患儿于2018年9月8日在全麻、体外循环下行全腔静脉肺动脉连接术（total cavopulmonary connection TCPC），手术时间395 min，体外循环98 min，术毕转心外科ICU监护室，予呼吸机辅助通气，术后第一天拔管后转回病房，术后第9天顺利康复出院。

2 术后护理

2.1 循环系统的监测

TCPC术后易发生心律失常、低心排等并发症，维护血流动力学稳定是术后主要任务[4]。患儿术毕返监护室带入颈内静脉留置管、心包纵隔引流管、尿管、桡动脉置管，连续监测动脉血压、中心静脉压、心电监护仪观察BP、HR、P、SPO2每15～30 min观察并记录，取“V”字形体位，床头摇高45°，床尾摇高30°，盖被保暖。本病例有房间隔缺损，心功能较差，故术后予以盐酸肾上腺素、盐酸多巴胺增强心肌收缩力，硝酸甘油、米力农联合利尿剂，减轻心脏后负荷以及肺循环压力，维持心率在100～110次/min，血管活性药物全部应用微量泵由中心静脉泵入，更换药物时采取泵对泵更换，避免影响血流动力学。由于患儿术前处于长期缺氧的状态，术后心律失常风险高，术后第一天开始口服华法林治疗，调整剂量监测INR比值在1.5～2.0之间。术后第二天超声检查显示全腔静脉-肺动脉连接通畅后，予停肝素钠持续华法林治疗。

2.2 早期应用抗凝药物的护理

行TCPC术是在解剖学上通过一根人工血管将体循环静脉直接回流至肺动脉，在生理上恢复正常循环，该类手术，术后早期应用抗凝是成功的关键。这就要求密切关注心包纵膈引流液的颜色、量、性状，判断是否有活动性出血，每10 min挤压管道，观察出血速度、有无血凝块，持续给予低负压吸引。心包纵膈引流液＜3 ml/h/kg持续4小时后，予以应用肝素钠持续泵注抗凝治疗。

2.3 呼吸道管理

该患儿术前肺血管发育不良，且手术复杂，应警惕发生急性肺水肿和灌注肺。患儿术后常规呼吸机辅助呼吸，BIPAP模式，参数调节为VT：320mL，f：14次/min，FiO2：60%，PEEP：2 cm H2O，吸/呼比1:2。严格注意吸痰操作指征，适时吸痰，以防吸痰造成低氧血症的发生。吸痰时由医生、护士双人配合，5 mL灭菌注射用水湿化气道，进行球囊膨肺后快速吸痰，吸痰前后听诊肺部痰鸣音。

3 结 论

本例患儿经过抗感染、加强营养等治疗后，查各项指标好转，PH 7.421，PCO236.6 mmHg，PO284.7 mmHg，肺部呼吸音清，未闻及湿啰音，生命体征平稳，于术后第9天顺利出院，住院时间共计13天。

心脏畸形合并心血管畸形，严重威胁患儿的身心健康，手术是临床治疗的主要方式，该类手术复杂，创伤大，术后易发生各种并发症，护理难度高，护理的质量直接影响患儿的术后康复，所以在护理此类病人时，要求护士全面了解患儿情况，综合分析病情，制定合理的护理计划，针对不同个体的情况，采用个性化的护理技巧，加强对并发症的观察，确保术后安全。