同一供区切取2个皮瓣技术介绍与相关文献综述

张功林 王行高 胡 军(通讯作者) 师富贵

(甘肃省兰州市兰州手足外科医院 ， 甘肃 兰州 730050 )

在创伤性软组织缺损修复中，若有不同的2个部位创面需要1期采用游离皮瓣修复时比较困难，从2个供区切取2个独立的游离皮瓣创伤大、出血多，且耗时又费力，增加了手术并发症。为了克服这些缺点，Bandi等[1]报告了一种同一股部供区切取2个游离皮瓣，同时修复2个不同的创面的新方法，充分利用旋股外侧动脉降支，向远侧走行过程中，有分支供应股前外侧皮瓣和股直肌瓣的特点[2-5]，切取了2个独立的组织瓣。分别修复了2个不同的创面取得了满意效果，现介绍该项技术，并对相关文献综述如下。

1 技术介绍：取平卧位，用多普勒探侧股前外侧穿支血管，比受区创面稍大设计股前外侧皮瓣，沿切口线浸润肾上腺素盐水(1/200,000)，采用内侧筋膜下切口，分开股直肌与股外侧肌之间的间隙，确定至股前外侧皮瓣较粗的穿支血管，保护好穿支血管，向近侧显露血管至旋股外侧动脉降支血管蒂，解剖血管蒂过程中，可发现旋股外侧动脉降支血管有粗大的血管分支进入股直肌近端，此为股直肌的血管蒂，也称为小蒂(minor pedicle)。保护好小蒂继续向上解剖出旋股外侧动脉降支血管，也称为总蒂(common pedicle )。解剖过程中注意不要损伤支配股外侧肌的神经分支，不要将其包括在血管蒂内。切断进入股直肌的神经分支。不连带深筋膜与阔筋膜切取股前外侧皮瓣。保护好血管蒂比受区创面稍大切取股直肌肌瓣，检查2个组织瓣血供良好后，从旋股外侧动脉降支近端断蒂。形成以旋股外侧动脉降支(总蒂)为蒂的1蒂2瓣。在体外皮瓣从小蒂以远(股直肌血管蒂)断蒂。股直肌肌瓣的小蒂连带总蒂，以增加股直肌肌瓣血管蒂的长度。然后，肌瓣修受区小的创面，皮瓣修受区大的创面。术者分2组，在手术显微镜下分别用皮瓣与肌瓣同时行吻合血管操作，修复受区2处软组织缺损创面。肌瓣表面行中厚网孔状游离植皮。供区膝关节保持在中立位，股直肌肌腱远端和股外侧肌腱与股四头肌腱用不吸收线缝合。

2 结果：本组5例，其中男性3例，女性2例，平均年龄34.4岁(20-50岁)，均为四肢软组织缺损，其中上肢2处，下肢8处。每例都有2个软组织缺损区。损伤原因：4例患者汽车交通事故伤，1例火车事故伤。股前外侧穿支皮瓣血管类型：4例为肌皮穿支，1例为肌间隔穿支。皮瓣与肌瓣移植术后全部成活，2例肌瓣表面植皮发生小片坏死，经保守处理愈合，没有发生术后血管危象而行手术探查者。股前外侧皮瓣血管蒂长7.1cm,股直肌肌瓣蒂长2.8cm，总蒂长2.5cm。术后平均随访28个月，供区膝关节功能和股四头肌的强度用测力计(dynamometer)检测股四头肌强度。股四头肌肌力与对侧相比无明显差异，所有患者在坐位90°，膝关节屈曲90°行膝关节伸直检查均无伸肌延迟。

3 相关文献综述：因创伤造成在不同的部位有多个软组织缺损伴有骨与肌腱外露的创面，需用组织瓣修复而局部又没有可供利用的转移皮瓣修复时，采用多个供区切取多个皮瓣修复，明显地增加了手术创伤与手术时间，增加了手术切口，发生围术期的并发症的可能性增加，也增加了病人痛苦与康复的时间，延长了住院日与费用。从同一供区同一切口切取2块游离组织瓣具有很大的优越性[1]。旋股外侧血管系统是目前临床切取游离组织瓣最常用的皮瓣供区[2-5]，而不是只切取2个小的股前外侧游离皮瓣，在这种情况下，切取2个小的股前外侧游离皮瓣已不能满足临床修复创面缺损的需要。从同一供区同一切口切取股前外侧游离皮瓣和阔筋膜张肌游离肌瓣在技术上操作较为困难，因而，不应做为首选方法。股前外侧游离皮瓣和股外侧肌游离肌瓣同时切取时，解剖标志没有股直肌清楚，因而切取不如股直肌容易，因为该肌有腱性起点与止点，在2个腱性起点与止点之间没有与骨附着处，所以解剖与分离股直肌相对容易[1]。旋肩胛血管系统是另一组能切取多块游离组织瓣的血管，可切取背阔肌瓣或胸背动脉穿支皮瓣以及前锯肌瓣[6-9]。但是，不能采用平卧位操作，术中需要变换体位，重新消毒与铺单，需要2组手术人员，延长了手术时间，增加了手术的复杂性。而同时切取股前外侧游离皮瓣和股直肌游离肌瓣的术式，术中不需要变换体位，操作较为方便。在临床应用中，没有发现游离皮瓣与肌瓣大小与受区创面不适合，以及血管蒂的长度不足等问题[1]。但是，操作时应注意：在切取股前外侧游离皮瓣过程中，分离旋股外侧血管降支血管蒂时，要保护好至股外侧肌的运动神经分支，防止误切与避免牵拉性损伤，以免术后影响股四头肌的肌力[1,2,4,5]。已有资料表明[10]：切取背阔肌瓣皮瓣和股前外侧皮瓣后的供区功能障碍分别为7%与5%，背阔肌瓣皮瓣稍高。为了降低供区手术并发症，切取股前外侧皮瓣时不要切取髂胫束，修复股外侧肌的缺损，将股外侧肌的游离缘与股内侧肌的游离缘要缝合得当，股直股的残端要缝合至股四头肌腱性部。这些操作有利于避免术后发生股四头肌的伸膝功能减弱，同时还要加强术后康复训练。由于重视了上述操作，本组没有出现明显的供区功能障碍。肌瓣修复受区后在外形上最初有臃肿现象，但随着肌肉的失神经支配，肌肉萎缩后，受区外形逐渐满意，没有因受区外形臃肿而行肌肉修薄的病例[1]。股前外侧皮瓣由Song等(1984)首次报告[2]，行吻合血管移植用于修复四肢软组织缺损，由于该皮瓣切取容易，供区并发症相对低，皮瓣移植的成活率高，切取的体位较适宜，已是目前临床上应用较为广泛的皮瓣[3-5]。股直肌瓣曾报告用于带蒂转移用于修复下腹部软组织缺损[11,12]，该肌瓣血管解剖恒定、血管口径粗。因而，肌肉的血供较丰富。由于解剖标志清楚，肌瓣的游离与切取较为容易。主要血管蒂在髂前上棘下10cm处，从肌腹上内侧深面入肌。在股上1/3向内牵开缝匠肌，向外牵开股直肌便能辨认出入肌的主要血管束，该血管来自旋股外侧血管降支[13]。Tamai等[14]首次在狗的实验中行吻合血管的股直股游离移植取得成功。Schenck等[15]成功地应用吻合血管的游离股直肌移植重建因创伤性前臂屈肌缺损的重建术，Kosnima等[16]后来又用于面肌麻痹的肌肉功能重建，都取得较满意的效果，经随访供区没有发生明显的功能障碍。在复杂的软组织缺损的修复与重建中，有时需要切取1块以上的组织瓣才能完成复杂的软组织缺损修复与重建的需要。用于切取皮瓣的供区较多，其中，肩胛下血管与胸背血管，以及旋股外侧血管系统的血管分支较多，分别供应相应的组织瓣。肩胛下血管系统可切取背阔肌瓣或皮瓣、前锯肌瓣和肩胛皮瓣，可形成一蒂多瓣用于复杂的软组织缺损的修复。旋股外侧血管系统可切取股瓣外侧皮瓣、股外侧肌瓣、阔筋膜张肌瓣以及股直肌瓣，可单独切取，也可切取成一蒂多瓣。Lin等[17]在过去6年期间，应用股前外侧皮瓣、股外侧肌瓣以及股直肌瓣等复合组织瓣移植，用于修复与重建软组织或肌与肌腱组织缺损44例，成功率为97.7%，也取得较满意的治疗效果。从前臂切取相对小的2块游离桡动脉皮瓣最先由Safak等报告[18]，在3年期间对8例患者从8个前臂供区切取了16块游离桡动脉皮瓣，用于修复口腔内组织缺损的修复，受区治疗效果较满意，但供区植皮修复后的外形不甚理想。从双侧股部各切取1块游离皮瓣的方法最先由Gazyakan等[19]报告用于修复较大的胸壁缺损，该例一侧切取股前外侧游离皮瓣，而另一侧切取的是阔筋膜张肌皮瓣，受区与供区均取得较满意的效果。如果选用同一股部的股薄肌皮瓣，因为要增加1个切口，会增加手术难度与供区疤痕，从另一肢体切取股前外侧皮瓣则增加了供区和手术创伤，延长了手术时间。选用同一股部股前内侧皮瓣的缺点是，该皮瓣血管解剖变异多，穿支不恒定，且有一定的穿支缺如率[20.,21]。股前外侧皮瓣与股直股瓣均由旋股外侧动脉降支供血，为1蒂2瓣，而且股直肌肌瓣与皮瓣相邻近，肌瓣的切取与解剖较为容易，术中不用变换体位，该体位有利于受区与供区同时进行操作。经随访供区功能没有明显功能障碍。操作时要注意保护至股外侧肌的神经分支，切取股前外侧穿支皮瓣时不要切取髂胫束，用其加强缝合肌肉缺损部位同，避免术后伸膝功能减弱。肌瓣修复受区后初期较臃肿，但随着肌肉失神经萎缩，最终修复效果也较满意。

近年来，利用旋股外侧血管系统切取多块游离组织瓣的手术方法已为首选供区，可独立切取为游离皮瓣、肌瓣、肌皮瓣以及肌骨瓣。资料表明[1]：将股前外侧皮瓣和股直股瓣切取成一蒂两瓣，其方法可靠，且操作较为容易，经10个下肢标本解剖学研究结果表明：平均血管总蒂长度为2.2 cm，股前外侧皮瓣血管蒂长度为6.9 cm，股直股瓣血管蒂长度这2.9 cm。这充分说明利用旋股外侧动脉降支血供特点，不用改变手术体位，从同一股部供区与同一切口，切取股前外侧皮瓣和股直肌瓣2个独立的游离组织瓣，修复2个不同部位的创面缺损，是一种切实可行的手术操作方法。