产后大出血的主要病因变迁和防治策略

刘海燕，顾蔚蓉

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因[1]。虽然产后出血的发生率逐年上升，但由产后出血所致的孕产妇死亡占比有所下降。截至2018 年，我国的孕产妇死亡率已从2000 年的53/10 万降低到2018年的18.3/10 万。其中，产后出血导致的孕产妇死亡率更是下降了80%以上，但在孕产妇死因构成比中，产后出血仍约占1/4。因此，降低孕产妇死亡率，防治产后出血是重中之重。

产后出血定义的更新

目前，产后出血尚无统一的定义。2017 年，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）的《产后出血实践公告》重新定义了产后出血，即产后24 h 内累计出血量≥1 000 mL，或出血后伴有低血容量的临床表现，而不再使用既往阴道分娩出血量≥500 mL 或剖宫产出血量≥1 000 mL 的定义[2]。但ACOG 仍然强调，胎儿经阴道分娩后，产妇出血量超过500 mL应被视为异常，并应进行积极处理。当产妇的失血量达到甚至超过全身血容量的25%，即约1 500 mL 及以上，会表现出低血容量相关的临床症状，主要是心动过速和低血压，称之为产后大出血。在患者出现生命体征异常之前，早期识别产后出血对于改善患者的临床结局至关重要。

产后出血病因的变迁

一、产后出血的病因变化

产后出血的常见四大病因（4T）为子宫收缩（宫缩）乏力（tone）、产道损伤（trauma）、胎盘因素（tissu）和凝血功能异常（thrombin），其中子宫收缩乏力一直以来高居首位，以往占产后出血的70%～80%[3]。全国妇幼卫生监测的数据显示，与2015 年相比，2016 年我国产后出血导致孕产妇死亡的死因构成比上升了15%，宫缩乏力、子宫破裂、晚期产后出血等导致的孕产妇死亡占比均出现反弹[4]。其中，宫缩乏力仍是产后出血的最主要原因，占死因构成比的40.6%；其次为胎盘因素，包括胎盘早剥、胎盘滞留、前置胎盘等，占比为21.7%；子宫破裂占比为15.9%；软产道损伤占比为5.8%；晚期产后出血占比为2.9%。

二、导致产后出血病因变化的原因

产后出血病因的变化折射出产后出血的高危人群在发生改变。近年来，二孩政策完全放开后，高龄、瘢痕子宫再次妊娠、前置胎盘和（或）合并植入的孕妇明显增多，使得产后出血的病因也随之有所变化。

1.高龄妊娠：高龄妊娠已成为产后出血不可忽略的危险因素。首先，高龄孕产妇是发生妊娠合并症和并发症的高危人群，妊娠最常见的2 种合并症或并发症即糖代谢异常及妊娠期高血压疾病的发生率均增加。以子痫前期为例，其易致低蛋白血症、子宫肌层水肿以及凝血功能异常，这些均增加了产后出血的风险；其次，随着年龄的增长，子宫肌层动脉壁的正常肌细胞被胶原蛋白取代，血管壁的破坏增加了胎盘病理性附着的概率，因此前置胎盘的风险也随之增加。另一方面，高龄孕产妇可能合并多次流产史、多次分娩史、子宫肌瘤病史等，亦增加了前置胎盘、胎盘植入发生的风险，从而增加了产后出血的风险。

2.瘢痕子宫：如存在瘢痕子宫，再次妊娠也增加了宫缩乏力、子宫破裂、前置胎盘等因素造成的产后出血。子宫切口瘢痕形成影响了子宫的收缩力，而如果再次妊娠时合并前置胎盘，且胎盘位于子宫前壁下段瘢痕处，则为凶险性前置胎盘，且常可能伴有胎盘植入。胎儿娩出后，胎盘若不能完全剥离或胎盘剥离面血窦开放，将导致产妇出血汹涌且难以控制。此时，按摩子宫及应用宫缩剂很难有效止血，往往需要采取一种或多种保守性手术治疗来止血，一部分患者被迫采取子宫切除术来挽救生命。凶险性前置胎盘患者之所以出血风险高，因为该病常导致术前、术中、术后不可预知的大出血，且极易发展为失血性休克，增加了输血治疗及子宫切除的风险。此外，剖宫产后妇女在阴道试产过程中发生子宫破裂的概率为1%。增加子宫破裂风险的因素包括既往宫底切口或子宫纵切口以及引产，其他可能的危险因素包括母亲年龄增加、妊娠＞40 周、胎儿体质量＞4 000 g、妊娠间隔＜18～24 个月、单层缝合子宫切口以及既往多次剖宫产史。剖宫产后阴道试产人群的筛选不当、产时监测不严谨、不具备提供即刻紧急救治的能力均会增加子宫破裂、产后出血的风险。

产后出血的防治策略

做好产后出血的防治工作对于进一步降低我国孕产妇死亡率具有重大意义。事实上，绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可以避免，或创造条件后是可以避免的，其关键在于早期预防、早期诊断和正确处理。

一、产后出血的预防

1.纠正孕期贫血：纠正孕期贫血是预防产后出血的第一步。2017 年，全球营养报告指出，全球15～49 岁女性中有6.14 亿患有不同程度的贫血，而其中我国15～49 岁女性的贫血人数仅次于印度，占全球该年龄段育龄女性贫血的2/3。据粗略估计，提高10 g/L 血红蛋白相当于储备400～500 mL 全血。

2.积极处理第三产程：积极处理第三产程是预防产后出血的最有效措施，包括预防性应用宫缩剂、控制性牵拉脐带、按摩子宫，其核心是预防性应用宫缩剂。缩宫素是预防产后出血的一线用药。促宫缩药物的不同给药时机，如胎儿前肩娩出时、钳夹脐带时或胎盘娩出时用药，对预防产后出血无明显差异[5]，故可按照使用者的习惯来应用，也可联合应用其他类型的宫缩剂。

3.识别产后出血的风险因素：我国的《产后出血预防与处理指南（2014）》[6]以及2017 年ACOG《产后出血实践公告》[2]均列举了产后出血的高危因素。后者也提供了产后出血的风险评估方法，根据产后出血的危险程度将产妇分为三类，即高风险、中度风险和低风险，其中高风险包括前置胎盘、胎盘黏连、胎盘植入或穿透、红细胞比容＜30%、出血入院、已知凝血功能异常、产后出血史、异常生命体征（如心动过速和低血压），中度风险包括前次剖宫产史或子宫手术史、产次＞4 次、多胎妊娠、大的子宫肌瘤、绒毛膜羊膜炎、使用硫酸镁、长时间使用催产素。这种分类方法可能帮助临床医师早期识别高危人群，并给予足够的重视和针对性的处理[2]。但有40%的产后大出血往往发生于低危孕妇，因此，临床医师不仅要重视高危人群，对于低危人群也应严密监测、及时诊断和处理。

4.针对特定的产后出血高危因素而制定相应的评估和处理预案：根据孕妇的产后出血风险评估结果和孕龄，在分娩前制订相应的综合预案。例如，对于凶险性前置胎盘患者，需仔细评估其出血风险，建立超声评分标准，根据胎盘位置、子宫下段胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘陷窝、胎盘基底部血流信号、宫颈血窦、宫颈形态、剖宫产史等指标[7]，评估其有无植入及其程度和出血风险。对各项观察项目，按其严重程度分别评0～2 分，以评分≥5 分为界，分别用以预测黏连型和重型[植入和（或）穿透型]胎盘植入。其中，评分≥10 分时，孕妇发生胎盘穿透型植入可能性大。当超声检查高度怀疑胎盘植入时，可进一步行MRI 检查来明确胎盘浸润肌层的深度及其对邻近膀胱、直肠的浸润范围，为术前个性化手术方案的制定和术中子宫切口的选择提供帮助。对于超声评分高、出血风险大的孕妇（评分≥10 分），可以考虑在剖宫产术前行血管球囊预置阻断术。围术期医师可通过相应记录表单进行关键环节的核查，包括上台前的准备、腹部切口选择、术中判断胎盘情况、膀胱有无受累、子宫切口选择、子宫切除指征、术中输血指征和原则、术中监测与支持等，而术后表单重在核查患者生命体征、休克指数、宫缩情况、阴道出血量、液体出入量、相关实验室检查等。这种标准化管理和安全核查表单的实施，可加强医护队伍对产后出血的救治能力。

二、产后出血的救治

1.建立产后出血应急预案和多学科快速反应团队：产后大出血的原因除了传统的4T 外，还应重视新增的2T，即Technology（技术，贯穿整个处理过程）、Team（团队，内部结构功能）。制定标准化的产后出血应急预案，建立多学科快速、反应团队，可以提升产后出血救治能力，从而改善患者的结局。

2015 年ACOG 发布的《产后出血孕产妇安全管理共识》中强调，每个分娩中心都应制定一个详细的产后出血紧急事件应急处理方案[8]。当发现产妇有发生产后出血的预兆时，分阶段处理可以促进有组织的分级应急，可以尽量保证患者能接受最佳治疗，同时不会浪费资源。标准化的产后出血应急方案有助于培训、演练、沟通以及促进团队建设。所有的医疗机构需要根据自身的资源及条件来调整方案。自2008 年起，复旦大学附属妇产科医院建立了产后出血预警和评估管理系统，将产后出血分为白色、绿色、黄色、红色和黑色5 个等级，分别代表产后出血的严重程度，根据不同级别采取相应的措施。其中白色警报为，有产后出血倾向，但目前尚未发生产后出血者；绿色警报为出血量＞500 mL，出血还未完全得到控制者；黄色警报为出血量＞1 000 mL，出血还未得到完全控制者；红色警报为出血量＞2 000 mL，出血还未完全得到控制者；黑色警报为产后出血有生命危险者，如休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、神志不清等。系统中明确规定了各级警报的监测要求及处理方法，并对产后出血原因的推测、对出血量的评估、各种原因引起的产后出血处理的原则及方法、补液及输血的方法、护理级别改变等进行强化。本科室以此分级系统进行标准化管理，并以此指导产后出血演练教案的撰写和正式的演练，在真实事件发生后进行深入的总结和讨论，以不断改进。自该应急预案实施以来，产后大出血发生率和红细胞悬液的使用率明显下降，由原先的0.41%和0.55%分别下降至0.27%和0.34%，由产后出血导致的全子宫切除率也有所下降，由3.31%降至0.97%[9]。

产后出血快速反应团队成员应包括经验丰富的妇产科、麻醉科、手术室、输血科、重症监护室、检验科、药剂科、介入放射科医生和护士等。可应用手机以及“快速反应”或“代码”系统，通知团队成员及时到位参加抢救。平时应建立详细的流程，定期组织培训、演练及总结。我院制定了产后出血自评表，由当事团队、专家组分别对每一例产后出血病例进行事后的自评和考评，内容包括处理时间点的把握、处理方案的选择、各环节的衔接、病史的记录等，讨论需要改进的地方、分享经验教训，不断提升临床医师处理产后出血的能力。

2.综合评估产后出血：产后出血救治的关键在于对出血量要有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。产后突发大量出血的患者易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血、或盆腔腹腔内出血患者则容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量及不同健康状况者的临床意义不同，有些孕产妇如存在妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，故临床医师需综合评估产后出血量。常用的估计出血量的方法有称重法或容积法，但经常由于无法收集所有的出血，故而存在较大的误差。因此，需要同时监测患者的生命体征、尿量，关注其有无口渴感、精神状态、皮肤温度和色泽，计算休克指数（休克指数=心率/收缩压），以评估患者实际的出血量。临床上往往当出血量已经达到甚至超过全身血容量的25%，即约1 500 mL 及以上的时候，患者才会表现出低血容量相关的临床症状，主要是心动过速和低血压。但失血1 000 mL 左右，休克指数就会有所变化。因此，综合评估产后出血情况，在患者出现生命体征异常之前进行早期识别，对于改善患者的临床结局至关重要。临床医师需利用一切手段及方法对患者进行评估，严格监测脉搏、血压、呼吸等，反复送血常规、凝血功能、血气检查，同时边检查、边诊断、边治疗、边抢救。

3.多措并举治疗产后出血：产后出血的治疗是多学科和多方面的，在维持血流动力学稳定的同时，应积极寻找出血原因，药物治疗联合手术多措并举治疗产后出血。在使用缩宫素无效时，尽快加用其他强效宫缩剂，如卡前列素、麦角新碱和卡前列素氨丁三醇等宫缩剂或联合使用促进子宫收缩。如药物治疗失败，应给予1 g 氨甲环酸静滴抗纤溶治疗，尽量在胎儿娩出3 h 内使用[2,6,10]。同时，尽早采用手术方式控制出血，包括宫腔填塞、子宫动脉栓塞、盆腔血管结扎、子宫压迫缝合甚至子宫切除等。需要注意的是，子宫动脉栓塞术仅适用于血流动力学稳定者；盆腔血管结扎术，更常选用子宫动脉结扎，因其成功率高（92%）且操作相对简单、创伤小[11]，而髂内动脉结扎虽然有效率类似，但操作复杂费时，故不常用。子宫压迫缝合术最常用的是B-Lynch 缝合术、Cho 缝合术、Hayman 缝合术等，总的止血成功率可达到60%～75%，但目前没有证据表明哪种缝合术更佳。因此，在选择手术治疗方法时应遵循选择“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的止血原则，尽快止血。当保守治疗均失败，应该果断行子宫切除术，以挽救患者生命。需要注意的是，产科进行子宫切除时，膀胱和输尿管的损伤风险增加，分别可达6%～12%和0.4%～41.0%，手术者应采用合适的子宫切除术式。

4.多学科团队救治低血容量休克和DIC：产后大出血患者易发生低血容量性休克和DIC，导致患者进入低血容量休克、低体温和凝血功能障碍形成的“死亡三角”。此时，应组织包括产科医师、助产士或手术护士、麻醉师、输血科、检验科、重症监护室等的多学科团队协作救治，尽早复苏、合理输血。

（1）启动输血治疗时机及相应准备：何时启动输血治疗需结合失血量和生命体征综合判断，当患者的出血量达到或超过1 000 mL，且持续出血，并伴有生命体征异常（心动过速和低血压）时，应迅速启动输血治疗。凝血功能障碍一旦发生很难纠正。因此，当需要大量输血（24 h 内输注红细胞≥10 个单位或1 h 内输注红细胞达4 单位，且仍需继续输血或输血量已达全身血容量），需紧急发放血液制品时，可将红细胞、血浆、血小板以预定比例打包发放，以预防稀释性凝血障碍的发生。建议控制红细胞和血浆的比例在1∶1 到2∶1 之间，每输入6～8 个单位的红细胞应输入1 个单位单采血小板[12]。另应连续动态监测患者的出血情况、生命体征及实验室检查结果，以评估最佳干预措施和治疗的积极程度。产科出血中患者的纤维蛋白原消耗迅速，故应监测患者的纤维蛋白原水平，必要时可及时输注冷沉淀和纤维蛋白原。

（2）注意监测体温：低体温会影响凝血因子功能，人体体温低于34 ℃时，每下降1 ℃，凝血因子功能下降10%，因此需严密监测患者体温。应对围术期患者进行体温管理，尤其是对产后出血高危的患者。术前、术中评估患者低体温风险，维持环境温度不低于23 ℃，尽量减少手术野的暴露；术后在观察室和病房内再次评估患者低体温风险，监测体温，必要时给予暖风机、暖被机、加温输液等，主动保持体温至36 ℃以上。

（3）补液管理：在纠正低血容量休克和DIC 时，对产后出血患者的补液进行管理很重要。禁忌盲目过多补液，可监测中心静脉压和尿量指导补液速度和补液量，以预防成人呼吸窘迫综合征、肺水肿等；监测血清乳酸、碱缺失、PH 值，在充分输注晶体液、输血的基础上，必要时输注适量碳酸氢钠。液体复苏的目标为患者血压正常、心率下降、尿量恢复、四肢温暖，而动脉血气分析监测乳酸正常化是复苏的终点。

总之，随着产后出血高危人群的变化，产后大出血的病因也相应变迁。防治产后大出血以及其造成的孕产妇死亡，关键在于以下几点。①对产后出血高危患者进行早期识别和预防；②建立产后出血应急预案，能对产后出血作出快速反应；③综合评估正确判断出血量；④多措并举、多学科团队协同救治产后出血、低血量休克和DIC。