太极拳在帕金森病步态及平衡功能康复中的应用现况

刘斐雯，林乐乐，朱文宗

作者单位：1．温州市中医院，浙江 温州 325000；2.浙江中医药大学，杭州310000

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一种发病率仅次于阿尔茨海默病的中枢神经系统退行性疾病[1]，主要表现为静止性震颤、肌张力增高、姿势平衡障碍和运动迟缓，具有较高的发病率、死亡率和致残率[2]。我国现有PD患者超过200万，且PD的发病率伴随年龄增长而迅速上升，65岁以上人群的发病率约为1.7%。伴随世界人口的老龄化发展趋势，预期未来PD的发病率将会急剧升高[3]。世界卫生组织全球疾病负担调查表明，2010年全世界范围内因PD死亡的人数约为11万，而幸存者多遗留有运动功能障碍、平衡功能障碍等，大大降低了PD患者的生活质量[4]，同时也给社会带来沉重负担。目前PD的药物研究虽然取得较大进展，但也有研究认为PD药物治疗的副作用可能是导致PD患者死亡的重要原因，因此积极寻求安全有效的补充疗法可能是一种有益探索。有调查研究表明早在2002年补充疗法在美国就已经得到了普遍应用，深受美国神经系统疾病患者的青睐[5]。近年来补充疗法在PD患者中的应用也受到更多的关注，其中太极拳作为一种集肢体运动、呼吸控制、冥想等于一身的身心运动疗法，应用于养生保健已有数百年的历史[6]。同时练习太极拳在PD患者中的研究也越来越多，本文就练习太极拳对PD患者步态及平衡功能的影响进行综述。

1 练习太极拳对PD患者步态的影响

步态参数可以对下肢、关节、肌肉和韧带的正常度进行客观评价。步态的时间和空间参数包括步长、步幅、步速、步频、步态周期、步态时相等。步态异常是PD患者最主要的功能障碍之一。PD患者早期运动迟缓和下肢活动幅度降低，出现步速慢、步幅短、小碎步的典型步态，随着疾病进展可出现冻结步态[7]。

1.1 太极拳练习对PD患者步态影响的有效性 管细红等[8]将62例PD患者随机分为太极拳组和常规治疗组，常规治疗组接受神经内科常规治疗，太极拳组在神经内科常规治疗基础上进行简化的24式太极拳训练。经过12周的干预，太极拳组PD患者的步幅(约4cm)和步速(10m/min)均较干预前显著提高，起立行走测试时间(3s)显著缩短。李琳等[9]采用GAITRite三维步态分析系统，对练习杨氏太极拳8式的PD患者进行步态分析，发现经过16周(3次/周)的太极拳训练干预后，PD患者不仅步幅、步速较治疗前增加，而且步幅变异度、压力中心移动面积、压力中心移动距离和压力中心移动速度均较治疗前明显减小。有研究者推测练习太极拳能有效改善PD患者的步行能力的原因可能与练习太极拳可以充分锻炼腿部肌群和膝、踝关节周围韧带，增强膝、踝关节力量，提高下肢的稳定性和灵活性相关，并且太极拳训练注重“虚实转换”，通过腿部转换锻炼使下肢肌力得到增强，通过脚的转换充分强化脚部肌肉及韧带，长期锻炼可以矫正平足、增强足弓弹性，改善步态参数[10]。此外，PD患者存在肌张力异常，颈背部易出现屈曲前倾。太极拳训练可以重塑颈部力学特征，保持躯干正直，有助于保持PD患者正确的起步、迈步等姿势，增加步态的稳定性，改善行走功能。研究还发现常年进行太极拳练习的老年男性与健步走的老年男性相比较，生物力学参数无显著差异，但髋关节、踝关节活动幅度明显优于健步走组[11]。然而，Zhou 等[12]对2008年～2014年发表的研究太极拳对PD患者影响的9篇文献进行meta分析，结果与管细红等人的结论截然相反。他们发现练习太极拳并不能显著改善患者的步速和步长。Amano 等[13]的研究还发现太极拳对PD患者的步行启动困难及步态功能障碍也无显著疗效，推测其原因可能与杨氏太极拳不同的动作对身体的激活情况不同相关。Toh等[14]对2003年～2013年的太极拳练习对PD患者影响的相关文献进行系统评价。他们认为纳入的文献研究结果之间存在较大争议，无法确定太极拳的有效性，推测其原因可能与纳入的原始文献缺乏严格的试验设计密切关系。

1.2 比较太极拳与其他干预手段对改善PD患者步态功能障碍的疗效优劣 Shinichi等[13]通过比较16周的杨氏太极拳与气功对PD患者步态功能障碍的影响，发现太极拳不仅在改善步态启动控制及步行功能无明显优势，而且步速、步长、双腿支撑时间等步态参数组间均无统计学差异。

综上，研究太极拳练习对PD患者步态功能影响的文献数量较多，但仍缺乏高质量的研究，无法为太极拳改善PD患者步态功能的有效性提供足够的循证医学证据。另外对于太极拳练习的效果是否优于其他干预手段，也有待于质量更高的、随访时间更长的研究进一步验证。

2 练习太极拳对PD患者平衡功能及跌倒风险的影响

平衡功能是人们日常活动的一项重要功能，日常生活中各项活动都依赖较高的平衡功能作为保障[2]。据报道有过跌倒史的PD患者一年以内再次出现跌倒的几率高达50.5%，每年人均发生两次以上，大大增加例如股骨头骨折等残损风险，降低日常生活质量，加重住院医疗及护理需求[3]。因此探索改善PD患者平衡功能的简便有效的方法显得十分必要。

2.1 太极拳改善PD患者平衡功能的有效性 近年来许多研究认为太极拳是一种能有效降低PD患者跌倒风险、提高姿势控制能力的运动[15]。Gao等[16]招募40岁以上能独立活动并有跌倒史的原发性PD患者进行随机对照研究，干预组进行持续12周(3次/周，60min/次)的杨氏太极拳练习，对照组不练习太极拳。该研究发现太极拳能显著提高PD患者平衡功能并降低跌倒风险。Scianni等[17]、Tsang等[18]、季苏琼等[19]的研究也得出类似结论。Kim等[20]招募了12名原发性PD患者进行太极拳练习，主要强调双侧肢体负重到单侧肢体负重时力量出现多方向转移并伴随姿势稳定性改变，在干预前后分别采用测力板测量跨越障碍物时压力中心轨迹的变化情况，研究发现练习12周的太极拳后，PD患者的压力中心在前后及左右方向的位移分别增加124%和135%，较客观地证实了太极拳是一种提高动态平衡能力的安全而有效的运动项目。Klein等[21]的研究也得出相似结论。Kwok等[22]、Yang等[23]通过将近年发表的相关文献进行不同角度的meta分析，均发现太极拳练习能有效提高PD患者的姿势控制、转移及平衡功能，为太极拳改善PD患者平衡功能的有效性提供了较强的循证医学证据。Ni等[15]对2013年之前发表的10篇研究对象为轻度到中度的PD患者的文献进行系统综述，并对其中9篇文献进行meta分析，发现太极拳对平衡和转移的部分指标有效，而太极拳联合抗PD药物同时使用时具有更优的疗效、更高的安全性及满意度。这为太极拳作为一种补充疗法应用于PD患者的治疗提供了循证医学证据，但研究者认为将来有必要严谨地选择结局指标和实施盲法，开展大样本的随机对照研究进一步探讨。

2.2 比较太极拳与其他干预手段对改善PD患者平衡功能障碍的疗效优劣 2012年《新英格兰医学杂志》报道了一项多中心、随机对照研究[24]，探讨了太极拳训练、抗阻训练及拉伸训练的疗效优劣，该研究将195名PD患者随机分配入组，分别进行持续24周(2次/周，60min/次)的干预后，发现太极拳训练在最大偏移方面分别比抗阻训练和拉伸运动组提高5.50%和11.98%，在定向控制方面分别比抗阻训练和拉伸运动组提高10.45%和11.38%，这一结果说明太极拳训练不仅能够更长期、更有效地改善轻中度PD患者的平衡功能，同时提高机体的灵活性，这一报道引起了国内外的广泛关注。研究者们根据这一临床研究的主次要结局指标进行进一步的卫生经济学的成本-效益分析后，发现太极拳在主次要结局指标上表现出更好的卫生经济学效益。由此可见太极拳是一项具有较好的成本-效益的运动，能显著缩小PD患者预防跌倒的成本，增加PD患者的健康获益[25]。卢涛等[10]研究陈氏太极拳与步行及舞蹈对PD患者平衡功能的影响，分别进行持续12个月(6次/d，40min/次)的干预，同时要求心率控制在约120次/min。干预4个月后，舞蹈组及步行组其下肢肌力、骨骼肌含量及平衡能力指标均较锻炼前显著改善，而太极拳组仅有膝关节伸展肌力和部分平衡能力指标改善显著，其总体改善疗效不及舞蹈组和步行组，干预8个月后，太极拳组闭目单脚站立时间较干预前明显改善，且发现综合晃动指数、前后晃动指数、左右晃动指数及闭目单脚站立时间均显著优于舞蹈组及步行组，干预12个月后，太极拳组的平衡指标均优于舞蹈组及步行组。根据该结果，研究者推测短期太极拳锻炼的效果不显著的原因可能与练习者对太极拳动作要领、熟练程度及力道转换把握能力不足相关，随着练习者水平的提高，效果会日趋显著。Zhang 等[26]将太极拳训练进一步与多通道运动训练对比，发现干预后两组的平衡功能均较治疗前提高，但多通道运动训练在改善平衡能力方面显著优于太极拳训练，通过问卷调查还发现多通道运动训练比太极拳更简单易学，具有更高的接受度。

2.3 太极拳练习改善PD患者平衡功能的有效机制 有学者认为PD患者反复跌倒可能与其下肢肌肉力量较正常者下降相关，所以提高肌力可能是降低跌倒风险的重要干预措施之一。太极拳需要全身肌肉和关节参与，进行重心转移、躯干旋转、双腿交替支撑站立的重复练习，可加强下肢肌群的力量，增强下肢髋、膝、踝关节稳定性以及协调性[27]，强化交互神经的支配作用和维持平衡的神经机制，降低跌倒风险[28-29]。也有研究者认为PD患者由于躯干活动度减少、姿势异常和肌肉僵硬等因素，而出现步速慢、步幅短、小碎步、冻结足等异常步态，导致跌倒风险升高，进而增加其对周围环境和自身活动安全的警觉性，引起紧张、担心甚至恐惧情绪和害怕跌倒心理，使小碎步、冻结步等异常步态进一步加重，而练习太极拳可以减轻害怕跌倒的恐惧心理[30]，在一定程度上有助于纠正异常步态、改善平衡功能、降低跌倒风险[31-32]。还有学者认为太极拳运动可能是通过保护多巴胺能神经元，降低其凋亡，促进多巴胺合成，提高血清酪氨酸羟化酶等相关标志物而发挥作用[33]。Gyllensten 等[34]认为太极拳改善平衡功能疗效优于其他疗法的原因可能是太极拳具有将身体重心向不同方向转移的特点，这是拉伸或抗阻训练等运动项目不具备的优势。

综上，太极拳能有效改善PD患者的平衡功能，作为一种补充疗法具有较好的应用前景，但其具体的有效机制及与其他干预疗法之间的疗效优劣仍需进一步研究。

3 小结

太极拳因具有不受场地限制，无需借助特殊的器械，简便易学等特点，国内外均有较多关于练习太极拳改善PD患者的步态及平衡功能的报道。太极拳对改善PD患者的平衡功能的有效性基本得到学者们的认可，而太极拳对改善PD患者的步态异常的有效性尚存争议，可能与太极拳的流派和招式、干预强度和时间等多种因素相关。太极拳流派甚多(陈式、杨式、吴式、武式、孙式等)，不少学者推测太极拳流派会影响其干预效果，但目前研究者关注的热点多在于太极拳自身的有效性或与其他干预疗法的疗效优劣，罕见比较不同太极拳流派对同一种疾病影响的研究，所以太极拳流派是否会影响干预效果，尚待进一步研究。研究者认为长时间的太极拳练习才有可能实现平衡功能的改善[35]，与黄豪等[36]的研究结果相似，黄豪等进一步研究太极拳“五功六法”对早期PD患者平衡能力的长期疗效，练习12周(5次/周，50～60min/次，第5～8周是洗脱期)，心率控制在95～115次/min，研究结果发现干预效果具有长期性，但这种长期性效果会随着干预停止的时间延长而逐渐减退，所以，建议未来的研究在试验设计阶段，应当慎重选择流派和确定干预时间。由于练习太极拳需要具备一定的站立位平衡能力，所以目前文献中报道的研究对象主要是Hoehn-Yahr临床分期1～2期或1～3期轻中度的PD患者，对重度的PD患者的影响报道较少，所以未来尚需进行多中心、大样本的随机对照研究进一步明确太极拳对PD患者步态及平衡功能的影响，为太极拳的推广应用提供更多的循证医学证据。