等速肌力训练对纠正脑卒中患者膝过伸的疗效观察

彭杰，郑琨

目前，脑卒中已成为引起人类死亡的三大主要疾病之一[1]，致残率很高，尤其影响步行功能。错误的模式，会严重影响患者步行的速度和稳定性。长期下去，还会对患者膝关节及其周围韧带、软组织等造成损伤，甚至会影响到髋关节、骨盆及其周围肌群，即“膝过伸”。引起膝过伸的原因很多，而脑卒中后股四头肌与腘绳肌肌力低下，过早进行站立及步行等是出现膝过伸的主要原因之一[2]。目前等速训练技术已广泛应用于运动医学、矫形外科及康复医学等多个与运动系统有关的医学领域[3]，但目前在脑卒中后的康复领域运用较少[4]，对改善脑卒中患者膝过伸的文献更少。拟通过本研究试探讨等速训练仪在改善膝过伸患者中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集广东省中医院大学城医院康复科在2015年5月～2016年8月之间住院治疗的60例脑卒中病人。纳入标准：符合2007年版《中国脑血管病防治指南》中脑出血与脑梗死诊断标准[5]；脑卒中首次发病且病情稳定，病程18d～6个月；偏瘫患者，下肢Brunnstrom分期III～V期，无明显认知及言语交流障碍；步行过程中患侧下肢膝过伸角度>5°；能独立行走10m以上；股四头肌肌力≥3级、腘绳肌肌力≥2级；下肢肌张力改良Ashworth评定<2级。排除标准：失语及重度认知障碍患者；小脑功能或前庭功能障碍者；恶性肿瘤；有气管切管未封闭患者；精神障碍、严重骨质疏松患者。随机将所有研究对象随机分成2组，2组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者都进行常规康复训练措施：选用中频治疗，神经肌肉电刺激等；加强膝关节稳定功能。物理治疗的主要方法包括：站立斜板和牵拉跟腱，每次30min；端坐位下做膝关节主动屈伸运动，每组10个，每次做3组；站立位下负重、微屈患侧膝关节，并重复做5～15°小范围的屈伸训练，每组10个，每次做3组；其他治疗：床上自我辅助训练，摆放正确体位，坐位平衡训练，坐-站转移训练，平行杠内步行训练，上下楼梯训练，按此难易程度进行练习。每天1次，1周5次，共4周。观察组的患者每天增加一次膝关节的等速训练治疗，仪器采用德国Isomed-2000型等速训练仪。具体方法：患者在等速治疗仪上取坐位，腰部及大腿均用宽尼龙带固定，小腿置于仪器座椅边缘外侧，膝关节屈伸的运动轴与仪器旋转轴在一条直线上，用绑带固定好患侧小腿踝部。选择60°/s的角速度进行训练，以10个循环为1组，做4组训练，组间休息30s。患者做每个动作时以膝关节的屈伸为一个循环来回，分别做股四头肌和腘绳肌的等速向心性运动。此训练每天1次，1周5次，共4周。

1.3 评定标准 训练前后，分别记录等速训练仪的峰力矩(peak torque，PT)、进行“起立-行走”计时测试[6]；依据Loudon的膝过伸判断方法：膝过伸使用定义：膝关节过度伸展角度>5°，治疗有效：膝关节最大伸展角度<5°[7]。

2 结果

治疗结束后，2组患者等速肌力测试屈、伸肌峰力矩均较治疗前明显提高，观察组更高于对照组(均P<0.05)；2组“起立-行走”计时测试时间均较治疗前明显降低，观察组更低于对照组(均P<0.05)，见表2。

治疗前，2组膝过伸例数均为30例；治疗后，观察组有26例(86.7%)无膝过伸，对照组15例(50.0%)无膝过伸，观察组无膝过伸比率明显高于对照组(P<0.05)。

项目对照组(n=30)治疗前治疗后观察组(n=30)治疗前治疗后等速屈肌峰力矩(N·M)21.70±5.7031.70±6.51a22.00±5.8336.70±7.46ab等速伸肌峰力矩(N·M)47.53±9.3774.10±12.98a47.27±10.4483.97±15.78ab“起立-行走”计时(s)61.87±10.6248.33±13.79a60.00±6.5240.50±10.11ab

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

人体在步行过程中，下肢的髋膝踝各关节按照一定的规律协调收缩，而每个关节屈伸都是由主动肌、拮抗肌、协调肌多组肌群共同配合完成。当其中某一块或者某几块肌肉力量减弱或不协调时，会影响行走的姿势和速度[8]。在维持行走平衡的因素中，股四头肌占主导作用，腘绳肌起协调作用。站立行走时其肌力必须三级以上[1]。步态周期中站立相起始阶段，膝关节有轻微屈曲，目的是为了在行走的过程中利用股四头肌的离心收缩产生一个减震作用[9]。若股四头肌肌力不足，膝关节会利用股骨下端、胫骨上端和髌骨形成的特殊结构完成膝关节的“弹膝”现象[10]，即过伸。由于特殊的关节面，膝关节伸展的末期，会伴有胫骨上股骨的旋内运动，使伸直位的膝关节呈紧密衔接位，周围韧带处于最大限度的螺旋绷紧状态，维持人体直立姿势[1]。所以在患者膝关节被动过伸时，锁定膝关节[11]，保持行走稳定。此时膝关节虽能伸直，完成支撑躯干的作用，但却使患侧下肢和健侧下肢在行走的过程中姿势不协调，一侧骨盆产生塌陷，严重影响行走的姿态。目前常用于改善脑卒中患者膝过伸的方法主要有：通过分离运动，促进本体感觉的恢复来改善膝部肌肉的功能[12]；或运用膝关节闭链核心稳定性的方式来训练、治疗膝过伸[13]；也有学者运用肌内效贴的方法来预防脑卒中患者膝过伸[14]。他们的方法在膝过伸的患者中都有不错的效果，但结合等速训练在脑卒中膝过伸患者中疗效的观察却鲜有报道。

等速运动理论在1967年由Hislop和Perrine提出[15]，指在运动过程中通过设置与锻炼肌肉输出力量相匹配的阻力，确保每个环节中肌肉均承受最大安全范围内的抗阻[16]，有助于患者膝关节周围肌力及关节稳定性改善。等速肌力训练角速度恒定，客观性和安全性高，成为目前最佳的肌力训练方法[17-19]。本研究中，对于膝关节过伸的患者，除了常规康复训练，在观察组的患者中加入等速肌力训练，利用其它训练方式无法比拟的方法加强股四头肌和腘绳肌肌力。在治疗中有部分患者股四头肌肌张力比较高，在等速训练中主要侧重于腘绳肌的力量训练，通过交互抑制的方式来降低股四头肌肌张力，加强腘绳肌肌力，使大腿前后肌力和肌张力运动协调，更好地改善膝过伸患者的行走姿态[20]。从统计结果来看，基本达到了研究目的，证实了等速肌力训练在改善脑卒中患者下肢肌力中的积极作用，能更好地纠正脑卒中患者膝过伸错误的行走姿势，且疗效优于常规康复疗法，并具有较好的安全性，为脑卒中的临床康复提供了又一个较好的治疗方法。利用等速训练仪训练肌力，可以充分发挥出患者的潜力，比其他运动方式更能快速的达到效果，节省患者的时间，减轻患者的经济负担。但本研究中也有一定的局限，在以后的研究中可进行更多更大样本量的随机对照研究、分层次研究、盲法研究，以便提高研究结果的客观性和准确性。