微型钢板内固定治疗后踝大块骨折的疗效观察

宋吉智

(丹东市中心医院骨二科 , 辽宁 丹东 118000 )

后踝骨折是骨科手术的难点和重点，后踝骨折的手术指征是后踝骨折范围>关节面的25%[1]。空心钉内固定术是当前临床治疗后踝骨折的常用术式，该术式无法在直视下复位后踝骨折骨块，因此很难达到满意的内固定和解剖复位，术后极易出现骨折块移位、关节功能障碍、创伤性关节炎等并发症，不利于病人的预后。笔者旨在探讨微型钢板内固定手术治疗后踝大块骨折的临床疗效，以期为后踝大块骨折的临床治疗提供实践指导参考依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机将2015年1月-2017年12月本院收治的98例后踝大块骨折病人分到观察组(n=48例)和对照组(n=48例)，所有病人均予以X线片及CT检查，检查结果均符合后踝骨折的诊断标准。观察组中男性患者27例，女性患者21例；年龄23～70岁，平均 (46.78±8.59)岁；踝关节骨折Lauge-Hansen分型：旋后外型Ⅲ度10例，旋前外型Ⅳ度15例，旋后外型Ⅳ度23例；受伤原因：坠落伤13例，车祸伤10例，砸伤14例，牵拉伤11例。对照组中男性患者26例，女性患者22例；年龄23～70岁，平均 (46.63±8.62)岁；踝关节骨折Lauge-Hansen分型：旋后外型Ⅲ度12例，旋前外型Ⅳ度14例，旋后外型Ⅳ度22例；受伤原因：坠落伤14例，车祸伤9例，砸伤13例，牵拉伤12例。观察组及对照组病人的性别、年龄、Lauge-Hansen分型、受伤原因等一般资料通过统计学软件分析，统计结果均显示P>0.05，表示2组病人的基线资料具有可比性。

2 治疗方法：术前准备：若病人为开放性骨折，首先行清创缝合处理，然后进行抗炎治疗。2组病人在手术前均行石膏固定或者跟骨牵引术治疗，待病人的水肿消退后方可进行手术。对照组病人施以空心钉内固定术治疗，病人取仰卧位姿势，麻醉方式为连续硬膜外麻醉，以外踝处断端作为中心行纵形切口，将嵌顿的组织彻底清除，然后沿着外踝-后踝-内踝的顺序依次进行固定。对外踝进行解剖复位时，首先纠正外翻的角度，待解剖复位后行解剖钢板内固定，然后在内踝骨折处予以克氏针和(或) 空心钉进行内固定。若复位仍不满意，可使用克氏针进行撬拨复位，使用2-3枚导针进行固定，在C臂机辅助下观察是否达到解剖复位，沿导针采用空心钻进行扩孔，将空心钉2-3枚拧入后进行固定。观察组病人施以微型钢板内固定术治疗，一般操作与空心钉内固定术一致，但在后踝固定时，以微型钢板作为固定材料，通过钢板固定后进行挤压对骨折部位进行复位并予以加压固定，固定后使用1-2枚螺钉进行再次固定。2组病人的术后处理均一致，手术后均予以消肿、预防感染等治疗，同时将患肢抬高。待麻醉效果消失后，可指导病人进行被动功能训练，术后24小时指导病人进行主动功能锻炼，同时予以常规X线片检查以了解骨折愈合的时间。

3 观察指标：对比2组病人的骨折愈合时间及并发症发生率，同时采用美国足踝协会(AOFAS)评分对2组病人踝关节功能进行评价，AOFAS分值越高，表示病人的踝关节功能越好。

4 统计学分析：数据统计均采用统计软件SPSS20.0进行统计分析，P<0.05表示有统计学差异。

5 结果

5.1 2组病人的骨折愈合时间及AOFAS评分比较：观察组及对照组的骨折愈合时间分别为(8.56±1.03)天、(9.57±1.46)天；AOFAS评分分别为(92.57±2.24)分、(84.45±1.18)分；2组比较，P<0.05。

5.2 2组病人的并发症发生率比较：观察组并发症发生率为6.12%(3/49)，其中感染2例，骨性愈合延迟1例；对照组并发症发生率为24.49%(12/49)，其中感染3例，骨性愈合延迟2例，关节面塌陷3例，螺钉松动4例；2组比较，P<0.05。

讨 论

后踝对稳定踝关节具有十分重要的作用。后踝骨折属于关节内骨折的一种，临床主要分为旋后外旋Ⅲ度损伤、旋后外旋Ⅳ度损伤、旋前外旋Ⅳ度损伤等几种类型。关于后踝骨折的治疗主要是恢复解剖结构、坚强内固定、早期功能锻炼为主。当前关于后踝骨折的术式选择尚未形成统一的共识，因此寻找一种有效的手术方式对改善病人的预后尤为关键[2]。微型钢板内固定术所使用的微型钢板薄，因此可大大减少手术操作对骨折周围血液循环及周围肌腱的影响，且更符合后踝骨折的解剖形态。本研究结果显示，观察组的骨折愈合时间明显短于对照组，AOFAS评分明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，结果表明，微型钢板内固定术的效果明显优于空心钉内固定术。分析原因可能是由于微型钢板内固定术可有效减少骨折的移位，并能有效减轻手术对踝管的刺激有关。

笔者体会，后踝大块骨折的手术指征应包括以下几点：(1)后踝骨折所累及的胫距关节面大小>25%；(2)后踝大块骨折所累及胫骨关节面大小>10%，且骨折侧方移位≥1mm；(3)后踝大块骨折所累及的关节面<10%，且存在下胫腓联合关节不稳[3]。需要注意的是，在使用微型钢板内固定术治疗后踝大块骨折时应注意以下几点：(1)要达到与后踝骨块相似的形态，在进行内固定时应使钢板均匀的分布于后踝骨折块，从而达到良好的复位效果；(2)由于微型钢板内固定术存在多个螺孔，因此在手术过程中可通过不同的方向进行内固定，以获得更稳定的内固定效果[4]；(3)由于后踝骨折部位位置较深，手术视野及手术操作空间均比较小，为确保复位的稳定，可先使用克氏针进行临时固定后再使用螺钉固定；(4)由于后踝大块骨折的骨折块较大，因此在固定时可通过钢板螺孔以拉力方式进行固定，同时由钢板近端通过骨皮质进行加强固定，若病人合并有骨质疏松，可对皮质进行钢板内固定，从而达到内固定的作用[5]。

综上所述，在后踝大块骨折中施以微型钢板内固定术治疗，疗效确切，能有效促进踝关节功能的恢复。