人工膝关节置换术治疗膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折临床疗效分析

孟祥臣

(大连普兰店区中心医院骨科 , 辽宁 大连 116200 )

随着社会快速发展，人口老龄化比例逐渐增长，很多 60 岁以上的老人均患有膝骨性关节炎，其发病率高达 30%以上。由膝骨性关节炎所引起的下肢活动障碍、膝关节疼痛等症状对老年人日常生活造成严重影响。而胫骨平台骨折作为临床中最常见的难治性关节内骨折，对骨折复位的要求很高。临床常用的治疗方法是通过手术切开复位，抬高胫骨关节面，纠正下肢力线，在骨折塌陷处植骨，使关节面恢复平整，但是即使行切开复位内固定治疗，在术后也容易会引发创伤性关节炎，导致膝关节疼痛、活动受限，无法正常行走；对于原本就有膝骨性关节炎患者来说，加上胫骨平台骨折，无疑让患者的膝关节病症雪上加霜[1]。随着医疗技术的进步，人工膝关节置换术也得到了进一步发展，在膝关节退行性疾病伴有关节内骨折的治疗中应用越来越广泛，不仅减轻了膝关节的疼痛症状，而且恢复了膝关节运动功能，临床疗效显著。因此，本文根据人工膝关节置换术在膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折的临床应用疗效作深入研究与分析。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2014年1月-2017年10月收治的40 例膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折患者，其中男 12 例，女 10 例，年龄 59-75 岁，平均年龄(66.3±3.2)岁；患者选取标准：(1)受伤之前均患中重度的膝骨性关节炎。(2)胫骨平台骨折属于 SchatzkerⅠ-Ⅴ型者。对于Ⅵ型及严重粉碎性胫骨平台骨折由于治疗难度较大，只能先行骨折内固定治疗，待骨折愈合后再考虑人工膝关节置换术，暂不列入本次研究中。胫骨平台塌陷骨折中有 15例外侧柱骨折、9 例后外侧柱骨折、8 例内侧柱骨折、8 例双侧柱骨折。(3)膝关节内外侧副韧带完整。其中有 12 例伴有半月板损伤，4 例伴有前或后交叉韧带损伤。而造成胫骨平台骨折的原因中有 14 例交通伤、16 例摔伤、10 例其他伤。本次研究患者及家属均知情同意，并经由我院伦理委员会批准。

2 方法：人工膝关节置换术的具体步骤如下：(1)术前准备。常规完善各项理化检查，若有糖尿病、高血压等伴发疾病，及时进行控制；对胫骨平台骨折给予膝关节外固定保护。根据患者膝关节及骨折的具体情况制定治疗计划。手术时机：一般在伤后 7-10 天、待患肢肿胀消退后拟行手术。(2)术中步骤。腰部联合阻滞麻醉成功后 患者取仰卧位，患肢应用气囊止血带对手术部位进行止血。取膝关节前正中切口，切开位于髌骨及髌韧带内侧缘的关节囊，使内侧副韧带松解，然后外翻髌骨；在股骨髁 AP 轴和通髁轴交叉点偏内侧 5mm处位置顺着股骨方向进行钻孔，安装股骨远端截骨板并进行固定，再向外翻约 5°-7°截骨；对股骨型号用抱髁器以外旋3°进行测量，然后根据合适型号的四合一切割板将前后髁、前上后下行斜面截骨，髁间成形，把截除的骨块进行修剪，在胫骨缺损处作植骨备用[2]。向前脱位膝关节后切除半月板及前后交叉韧带，将胫骨截骨导向器的平台后倾的角度以及力线调整好之后安装，然后平台截骨，确定好平台的型号、延长杆偏心位置，依次进行扩髓，然后作髓腔成形。完成截骨后根据胫骨平台缺损情况进行相应的处理：如对骨缺损处进行植骨或用螺钉加骨水泥固定等；对较大的不稳定骨块可按假体周围骨折处理，以屈伸方式保持膝间隙的平衡，植入假体试模以确定胫骨垫片的厚度；对膝关节周围组织进行脉冲冲洗，并注入骨水泥进行搅拌，选合适型号的假体安装，在胫骨平台底面加上延长杆，清除假体周围溢出的部分骨水泥，并始终保持膝关节伸直状态，直至骨水泥凝固[3]。若髌骨缘有增生骨赘，对其修整并去神经化，髌骨一般不予置换，检查髌骨的运动轨迹及膝关节活动度均良好，止血冲洗，逐层关闭创口。(3)术后处理常规应用抗生素预防感染，应用低分子肝素抗凝，患肢气压泵及指导患肢主动进行功能锻炼以预防下肢深静脉血栓形成。切口定期换药，术后2周拆线，出院后定期化验感染指标及复查 X 线片，观察假体固定情况与膝关节活动度。

3 评判标准： 对患者进行定期随访，复查中通过拍 X 线片对假体的固定情况仔细观察，检测术后膝关节的活动度与术前分别作对比；并根据美国的特种外科医院(hospital for special surgery knee score，HSS)评分标准对其评分分析[4]，85 分及以上为优、70-84 分为良、60-69 分为中、59分及以下为差。

4 统计学分析：组间观察数据应用 SPSS20.0 软件进行分析，计数资料数据行 x2检验，计量资料数据行 t 检验，P<0.05 有统计学意义。

5 结果

5.1 患者在术前与术后1周、1年的膝关节活动度对比 ：患者在术后1周、1年的膝关节活动度数据如下：术前 65.80±6.18，术后1周 88.21±4.30，术后1年 105.13±4.16，术前与术后1周数据计算可得 t =13.312， P =0.000；术前与术后1年数据计算可得 t =23.610， p =0.000；术后1周与术后1年数据计算可得 t =12.647， P=0.000；经组间数据两两对比分析，有统计学意义(P<0.05)。

5.2 患者在术后1年的 HSS 评分情况：患者在术后1年，膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折恢复程度为优者 15 例(75%)、良 4 例(20%)、中 1 例(5%)、差 0 (0%)，其优良率达 95%；根据 HSS 评分数据可知，有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

随着老年人口的比例不断增加，膝骨性关节炎的发病率也逐渐升高，作为一种病程长且病情复杂的疾病，已经严重影响到中老年人的身体健康及生活质量。胫骨平台骨折一般多发生于中老年人，因年龄的增长，其身体骨骼开始疏松、老化，在生活中很容易出现摔伤、交通伤等情况，以致发生骨折；而大多数的老年患者在受伤之前还常伴随着骨赘形成、软骨退变、疼痛及畸形等问题，或者受伤前没有疼痛等症状，但术后反而会出现创伤性的关节炎并伴随疼痛症状。人工膝关节置换术作为当下医疗技术发展中最成熟的外科技术之一，是治疗晚期膝骨性关节炎最主要的措施，在临床应用中不仅能有效改善膝关节症状及功能，并且实现1期对骨折及膝骨性关节炎的双重治疗[5]，既解决了患者因膝骨性关节炎加重而进行2次手术的痛苦，又降低了患者的总体费用及多次手术的风险，对于患者快速恢复健康有着重要的促进作用。目前已经成为了应用于膝关节治疗中成功率较高、安全且有效的手术方式。膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折塌陷缺损，假体的力线保持以及固定要比正常膝关节置换复杂很多，对于胫骨侧的骨缺损要采取相应的处理措施：(1)如果胫骨平台骨折出现塌陷，对其缺损的宽度以及深度进行测量，缺损深度<1cm，可以按照正常的胫骨平台向后倾斜5°-7°截骨，当缺损区域不明显时，就不需要加用延长杆；(2)当截骨后出现缺损，深度<0.5cm，使用骨水泥进行填充，可以对胫骨基座负荷进行有效的承载；(3)如果截骨后，缺损达到0.5-1cm，可以用从股骨上截除的骨块修剪后植骨或用螺钉加骨水泥填塞；(4)如果截骨后，塌陷缺损>1cm，则需要加用金属垫块和延长杆进行修复重建[6]。对于累及胫骨平台较大的不稳定性骨块，可以考虑按照假体周围骨折的原则来处理。

综上所述，对膝骨性关节炎合并胫骨平台骨折患者进行人工膝关节置换术在临床应用中有显著的临床疗效，不仅能够有效的改善患者膝关节疼痛症状，而且可以尽快恢复膝关节活动度，并较早进行负重活动，避免2次手术及创伤性关节炎的发生，值得在临床中大力普及应用。