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体检尿酸增高，严重吗

男性，59岁，最近体检报告显示：血尿酸值506.9，提示增高，建议复查。请问尿酸增高，问题严重吗？个人没有不适的感觉。

重庆 谭先生

谭先生：

尿酸检测及参考正常值如下——

（1）磷钨酸还原法：正常值为262～452微摩尔（44～76毫克/分升）。

（2）过氧化物酶偶联法，正常值为208～428微摩尔。

由上可知，您无论是用何种方法检查的507尿酸绝对值，都属于高尿酸血症。即使现在没有症状，也存在潜在性危害。

1.对关节的损害：

（1）会造成反复发作痛风性急性关节炎；

（2）长期存在的高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积于关节腔造成慢性关节炎和关节畸形。

2.高尿酸血症对肾脏的损害：

（1）会造成间质性肾炎；

（2）尿酸盐结晶体沉积于泌尿器官形成结石，会并发尿路梗阻肾积水和尿路感染，破坏肾功能。

3.高尿酸血症也会引起心、脑血管病变。

建议：

（1）尽早到三甲医院请经验丰富的内科专家诊治，设法降低高尿酸血症，遏制并发症的发生与发展；

（2）B超检查有无隐性（X线不显影）泌尿器官结石和间质性肾炎；

（3）进行心、脑血管供血检查，如有病变要尽早治疗，以防突发性意外。

南京医科大学第二附属医院泌尿外科主任医师 沈海源

眼皮浮肿需要穿刺检查吗

患者64岁，男，近1个月眼皮浮肿、浑身无力、血尿、咳嗽（痰中带血丝），到医院检查，CT发现左右胸积水；彩超提示左肾囊肿、左右胸积水、心包积液、左室收缩舒张功能减低等；尿常规显示隐血3+、蛋白质3+；血清检查异常项目有：总蛋白46.2g/L（正常为60.00～80.00），白蛋白14.0g/L（正常为34.00～48.00），白球比0.43（正常＞1.2），肌酐110.0umol/L（正常为44～97），胱抑素C1.06mg/L（正常为0.59～1.03），镁1.18mmol/L（正常为0.90～1.94）。

当地医生初步判断为肾衰和心衰，但心积水由这两者中谁引发不确定，建议进一步做肾穿刺以明确诊断。

想请教专家，这种情况是否必须进行肾穿刺检查？胸积水是什么原因引起的？目前患者这种情况可否乘飞机到外地大医院就医治疗？

黑龙江 邱先生

邱先生：

你发来的资料已收到，但资料不够齐全，症状、体格检查描述过于简单，化验结果太少，其他检查也不够，目前只能根据现有的资料来分析病情：

1.尿蛋白较多有3+，伴有明显的低蛋白血症（白蛋白只有14g/L），肾病综合征是肯定存在的。

由于重度的低蛋白血症可以引起胸腔及腹腔的积液，但心包积液不是很多见，肾病综合征是原发的还是继发的需要进一步检查才可明确，还要排除其他病因引起的心包积液。

身体条件允许的话应该做肾穿刺，根据肾脏病理表现作出病因及病理诊断，才能对肾病选择最佳治疗方案。这方面的检查至少需要到市级三甲医院的肾内科进行诊治。

2.从肾功能的指标看目前还没到肾衰的程度，只是肾功能不全，但也要给予重视，重要的还是要明确病因，进行病因治疗才是主要的。

同时还要看是否存在使肾功能变差的其他可逆因素，如感染、脱水、低血容量、高血压、血脂异常、血糖异常等，并给予相应的处理改善肾功能。

从患者血象来看白细胞及中性粒细胞有轻度增高，估计有感染存在，应找一下感染灶，并予以抗感染治疗以防止病情进展及肾功能进一步恶化。

3.在当地医院仔细观察患者是否有心衰存在，若存在心衰应予以纠正，这样才能考虑安全的外出，到上级医院做进一步的诊治。

广西壮族自治区人民医院肾内科主任医师 徐璧云

血友病有治愈的办法吗

我患血友病多年，一直在靠打凝血因子维持。最近病友群里有人说现在有基因治疗，能治愈血友病，请问这是真的吗？我也能像正常人一样生活了吗？

湖南 宋先生

宋先生：

血友病是先天性遗传性凝血因子缺乏所导致的出血性疾病，表现有自发出血，或是轻伤后出血不易停止，皮肤黏膜有延迟、持续而缓慢的渗血等现象，出血通常发生在关节中，可引起明显的疼痛，并可导致慢性肿胀、畸形、活动能力下降和长期关节损伤。目前诊断性检查有筛查、因子水平检测及基因诊断，基因诊断可以明确致病基因，疾病根据因子水平分为轻、中、重型。

该病的危害集中在重型患者，治疗方法主要是补充相应缺乏的凝血因子。

既往主要是补充血浆、冷沉淀，随着医疗科技发展，现今临床用的是浓缩的去病毒血浆源性凝血因子及新一代基因重组凝血因子，来达到控制出血、治疗出血的目的，临床称之为“替代治疗”，原则是缺什么补什么。一般来说需要长期替代治疗的患者为重型患者。治疗目标是能够满足正常的日常生活，如果治疗方案合理，生活质量不会受到影响；如果治疗不积极，可能导致血友病并发症致关节畸形，甚或重要脏器出血危及生命。

目前患者治疗方案实施障碍最主要是经济原因、认识不足和抑制物的产生。不过，国家非常重视该群体的治疗，且有世界血友病联盟的指导，全国有多个血友病诊疗中心，诊断及治疗方案的研究非常多，并取得了很好的临床效果。

因为是基因缺陷导致的疾病，所以基因治疗研究永远是科学家所关注的。但是没有广泛研究报道。最新研究是今年Spark Therapeutics宣布，12名甲型血友病患者在接受基因疗法SPK-8011治疗后，缓解率达到97%。Spark公司打算在今年年底启动3期试运行研究。我们期待这款基因疗法能为甲型血友病患者带来长久的疾病缓解。

湖南省儿童医院血液内科主任医师 李婉丽

糖尿病酮症酸中毒是怎么回事

最近1个多月，我发现7岁多的孙子老是说口渴要喝水，比以前吃得更多，但是体重不升反降，我还以为孩子在长身体，没有想太多。

前两天，老师打电话过来说孩子在上课时说肚子疼，竟然晕了过去。急诊120送到医院后，医生检查说可能是患了糖尿病，出现的酮症酸中毒表现。经抢救，孩子才清醒过来。后来的血、尿检验结果和医生的最初诊断一样。

请问，糖尿病酮症酸中毒究竟是什么？它和糖尿病有什么关系？为什么孩子小小年纪就得了糖尿病？要怎么治疗呢？

河南 唐女士

唐女士：

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素分泌明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的症候群。

未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病患者，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。临床表现有脱水、心动过速、呼吸急促、呼吸带有烂苹果气味、恶心或呕吐、腹痛、视物模糊、意识模糊，最终陷入昏迷。

儿童糖尿病是由于胰岛素分泌不足所引起的内分泌代谢疾病，以碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱为主，引起空腹及餐后高血糖及尿糖。儿童时期的糖尿病可见于各个年龄段，以学龄期（5～7岁）和青春发育期（10～13岁）多见，无性别差异。

小儿糖尿病常见病因与自身免疫、病毒感染、遗传性易感性等有关。根据发病病因，将儿童时期的糖尿病分为：胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）又称为1型糖尿病；非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）又称为2型糖尿病；特殊类型糖尿病。小儿糖尿病多见胰岛素依赖型糖尿病即1型糖尿病。

那么，儿童1型糖尿病有哪些前兆呢？

1.“三多一少”：即多饮、多尿、多餐和体重下降。糖尿病患儿由于机体代谢紊乱，蛋白质分解大于合成，自身消耗过多，因此即使多食却仍然消瘦。除了食量大增，患儿也容易口渴，有时夜间也要起来喝水。有些多年不尿床的大孩子开始出现尿床现象。

2.经常乏力，容易打瞌睡。突然喜欢待在家里，不爱进行户外活动。

3.伤口较难愈合，特别是伤口反复感染、渗出、久不愈合。

4.皮肤和阴部瘙痒或反复的泌尿系统感染，往往表现为腹痛和呕吐。

虽然糖尿病是伴随终生的疾病，但只要积极治疗，对孩子的后天生长发育、学习及生活是不会产生太大的影响。孩子得了糖尿病，家长应该注意些什么？

1.糖尿病患儿出院后，家长应参照住院时的食谱严格安排饮食，每天注射胰岛素，并定期监测血糖。

2.适度运动。运动对糖尿病患儿有重要意义，运动可使热量平衡、控制体重，并能促进心血管功能。运动使肌肉对胰岛素的敏感性增高，有利于血糖的控制，促进生长发育。

3.帮助孩子建立积极的心态。家长要鼓励孩子在医生的指导下正确的治疗，帮助患儿克服可能产生的自卑、悲观等心理问题。

虽然儿童糖尿病多见于1型糖尿病，但如今随着生活水平的提高，儿童2型糖尿病发病率也在剧增。除了与遗传因素有关，膳食结构不合理、长期摄入高脂肪、高热量饮食、肥胖、运动不足是导致儿童2型糖尿病的主要原因。因此家长们应让孩子从小养成平衡饮食的习惯，多吃蔬菜、谷物等富含纤维的食物，积极锻炼身体，增强体质。

重庆医科大学附属儿童医院内分泌科主治医师 王付丽

心脏瓣膜置换术后为何心前区异响

我今年57岁，做了心脏瓣膜置换术半个月，时不时能听到类似钟表的“答答”声，我很担心是不是置换瓣膜出现什么问题，最近更是难以入眠。目前在服用华法林，胸闷气短较换瓣术前明显减轻，没有其他不适。

北京 张女士

张女士：

心脏瓣膜病是一种严重且复杂的疾病，一旦发生影响全身多个器官（胃肠、肾、肝等）。该病的主要治疗方式是心脏瓣膜置换手术。但是相当一部分患者有种误解：认为瓣膜置换手术完成后，该病就治愈了。其实这是一个错误的观点，心脏瓣膜置换手术是心脏功能维护过程的开始。无论是术后早期还是晚期，工作或是休养，都应在医生的指导下进行自我心脏瓣膜及相关器官的“保养”，以确保正常工作与生活。

心脏瓣膜行机械瓣膜置换术后，在心前区能听到一种类似钟表的“答答”声。请不要因此忧心忡忡，因为人造瓣膜植入人体后，在其正常的启闭活动中，产生一种高于正常心音的声响，称为人造瓣膜声响。机械瓣膜因选用金属材料制成，关闭时会产生较响的撞击声。其实听到这种声响说明瓣膜工作正常，并不意味着瓣膜功能不良。您尽可放心工作，安心入眠。

通常，影响瓣膜声响的因素包括：

1.制作材质。

2.启闭角度及瓣叶横跨弧度。

开启角度越大，杂音应该越响。但主要决定因素是瓣叶在开启时横跨弧度，双叶瓣杂音普遍较单叶瓣小。

3.关闭速度、比重、瓣膜重量的关系。

4.功能、胸廓结构等因素。

而且，同一种人造瓣，移植于不同的患者，可以出现杂音的音量不同。甚至，同一个患者在术后不同的时间，产生杂音不尽相同。

换瓣术后还需要注意按时服用抗凝药物。华法林是一种口服抗凝药物，它能抑制维生素K依赖的凝血因子合成，改变血液高凝状态，预防血栓形成，限制已有血栓的进一步扩大和延展，被广泛用于人工瓣膜置换术后、房颤、深静脉血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的长期抗凝治疗和预防。机械瓣置换术后患者需要终身抗凝，生物瓣置换或单独置入成形环的患者需要抗凝3～6个月；房颤患者长期口服华法林，可降低房颤患者脑卒中发生率；深静脉血栓形成和肺栓塞患者应用华法林可抑制新的血栓形成，急性期过后仍需维持应用一段时间，减少血栓的复发。

华法林每天服用1次，最好在下午或晚上同一时间服药，饭前饭后均可，不可漏服。您应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整。忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。为了方便监测，每天检测INR（国际标准化比值），调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录，就诊时请携带抗凝记录表。

还有，服用抗凝药早期，需要每天抽血检查。这是因为抗凝治疗早期，由于个体代谢因素所致血药浓度不稳定，为了选择合适的剂量需要经常甚至每天抽血测定凝血酶原时间（PT）和INR。剂量调整期一般需1～2周，在此期间1～2天测定一次，如连续2～3次测量值稳定，可改为1个月测1次。

如果INR太高，出血风险相应增加；如果INR太低，则抗凝效果不好。目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，大于75岁的老人和出血的高危患者，目标INR可调低至1.6～2.5，只有当INR保持在目标范围内，才可以既充分发挥抗凝作用，又不会引起出血。

中国人民解放军武汉总医院心胸外科主任 高旭辉/刘天元

服用激素为何要补钙

我今年61岁，吸烟多年，近日因咳嗽、咳痰、胸闷、气喘1个月在医院诊断为支气管哮喘，医生给开了糖皮质激素，同时还嘱咐我要吃钙片补钙。听说激素副作用挺大，我这种情况适合用吗？还有为什么要补钙？我平时没有腿抽筋这些情况。

山东 刘先生

刘先生：

因为激素类药物具有抗炎、抗休克等作用，在门诊中，哮喘控制不理想、间质性肺病的患者，需要服用肾上腺糖皮质激素来控制病情，缓解症状，但医生在应用激素的同时，常常会让患者同时注意补充钙剂，这主要是为了对抗糖皮质激素的副作用。

在临床应用中，常见的口服激素有地塞米松、醋酸泼尼松（即强的松）、甲泼尼龙（即美卓乐）等。糖皮质激素在临床上主要用于治疗支气管哮喘、间质性肺病的炎性渗出期以及类风湿关节炎等自身免疫疾病。

是药三分毒，每种药物都有其有益于治疗疾病的作用，也有其副作用。在医生运用其有益的作用的同时，也需要减少其副作用。糖皮质激素一个比较突出的副作用就是会引起骨质疏松，严重者会引起患者股骨头坏死，这在老年患者身上体现更加明显，因为糖皮质激素这类药物会促进体内钙、钾、磷的排泄，在长期大剂量运用的情况下，会导致这类物质的流失，所以为了防止这类情况的发生，医生多嘱咐患者同时服用钙片以补钙。

除了糖皮质激素，还有很多其他的激素，比如口服避孕药的主要成分是孕激素和雌激素，二者都会影响体内骨的形成和骨强度，长期使用也可能导致骨质疏松。

甲状腺激素主要用于治疗甲状腺疾病，是维持钙平衡、调节骨转换率的重要激素，过量摄入或体内缺乏，都容易造成骨质疏松。

因此，长期服用激素类药物时，建议在医生指导下补钙，在药物补钙的同时，可以药食同补，适量多吃一些含钙丰富的食物，比如牛奶、贝类、虾皮、豆制品等，日常多晒太阳，同时少喝咖啡、茶以及碳酸饮料，这些饮品都不利于补钙。

山东中医药大学附属医院肺病科主任医师 张伟

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