慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的外科诊疗

张 磊 汤 铜 史加宁 李 佳 郑 璐 贾文俊 刘永鹏 方 晶

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLT)是一种常见的慢性甲状腺自身免疫炎症性疾病。CLT合并甲状腺乳头状癌(papillar thyroid carcinoma, PTC)的存在已于1955年首次通过病理证实，此后这种共存性疾病受到越来越多的重视。本文回顾性分析安徽医科大学第二附属医院收治的36例CLT合并PTC患者的临床资料，探讨其诊疗特点，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安徽医科大学第二附属医院甲乳外科2014年8月至2016年6月收治并经术后病理证实为CLT合并PTC的36例患者为研究对象，回顾性分析患者的临床资料。其中，男性1例，女性35例；年龄20～76岁，中位年龄为43.5岁。

1.2 患者检查 患者术前行超声和/或CT检查，记录甲状腺结节的数目、大小、位置、边界、形态、钙化、血流、回声以及局部淋巴结情况；部分患者术前行甲状腺细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology,FNAC)评估结节性质；常规检查甲状腺功能(TT3、TT4、FT3、FT4、TSH)及抗甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibodies,TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(anti thyroid peroxidase antibodythyroid peroxidase antibody,TPOAb)。

1.3 手术方式 36例患者依据术中冰冻、结合术前超声检查以及穿刺细胞学的结果决定手术方式。21例患者行甲状腺全/近全切除术，其中的2例为二次手术；3例患者行患侧腺叶及峡部切除术；12患者例行患侧腺叶及峡部+对侧次全切除术。本组32例患者行中央区或联合颈侧区淋巴结清扫术。

1.4 术后处理 术后监测患者生命体征，观察术区引流量及有无饮水呛咳、声音嘶哑、抽搐、呼吸困难等症状。患者依据术后病理结果选择口服左甲状腺素片或行131I治疗，并予规范化随访，包括超声、甲状腺功能测定等，并及时调整治疗方案。

2 结果

2.1 影像学检查 本组有32例患者术前行颈部CT检查，15例诊断为恶性；33例行超声检查，23例诊断为恶性。36例患者中，超声和/或CT结果显示存在多发结节者有22例(61.1%)，21例(58.3%)位于双侧；单发结节14例。超声描述较为完整并经术后病理确诊的癌灶有32个，其中有钙化的22个(68.8%)，2个(9.1%)为粗大钙化、20个(90.9%)为砂砾样钙化；边界不清的有22个；形态不规则的有24个；血流丰富的有11个；32个癌灶中，表现为低回声的有26个，混合性回声4个，高回声2个。此外，有11例术后病理确诊为颈侧区淋巴结阳性的患者行术前超声检查，其中10例提示淋巴结异常；5例淋巴结阴性的患者术前超声均提示淋巴结无异常。本组患者超声预测颈侧区淋巴结转移的敏感度为66.7%，特异度为83.3%。

2.2 实验室检查 本组有33例患者术前行甲状腺功能检查,其中TT4降低1例；TT3升高1例，降低2例；FT3升高1例；FT4升高1例，降低2例；TSH升高7例，降低1例；其余正常。20例患者行甲状腺相关抗体检查，TGAb升高18例；TPOAb升高13例，并均伴TGAb同时升高。

2.3 组织细胞及病理学特点 本组有13例患者术前行FNAC检查，8例诊断恶性，1例可疑恶性，4例诊断良性，恶性占69.2%。36例患者常规进行术中冰冻病理学检查，28例诊断恶性，7例可疑，1例良性(术后证实是微小癌)。术后病理均确诊为CLT合并PTC。其中单发癌灶有27例，多发癌灶9例(单侧5例，双侧4例)。微小癌有11例，包括有1例为双侧微小癌，1例双侧癌(一侧是微小癌)。

2.4 中央区淋巴结清扫结果 本组有32例患者行中央区(Ⅵ区)清扫，17例患者(53.1%)淋巴结阳性，15例阴性。8例患者行双侧Ⅵ区清扫，其中2例双侧均为阳性；3例患侧阳性，对侧阴性；3例双侧均为阴性。

2.5 颈侧区淋巴结清扫结果 本组有19例患者行颈侧区清扫，13例淋巴结阳性，6例阴性。3例患者行双侧颈侧区清扫，其中2例双侧均为阳性(1例为双侧微小癌伴多发病灶，1例仅为1.2 cm的单侧病灶)，1例双侧均为阴性。

2.6 术后情况及随诊 术后部分患者出现短期低甲状旁腺激素血症及低钙血症，只有1例患者须每日口服钙剂(0.6 g/d)，其余患者均恢复正常。患者随访时间14～38个月，中位随访时间28.6个月。失访患者2例，随访率为94.4%。患者术后均口服左甲状腺素片，期间2例患者复发，其余无瘤生存至今。1例患者存在喉返神经麻痹；17例患者术后曾行131I治疗。

3 讨论

CLT是以甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞弥漫性浸润、淋巴滤泡形成为主要特征的自身免疫炎症性疾病。合并CLT的甲状腺结节良、恶性较难鉴别。目前认为砂砾样钙化在PTC的诊断中具有很高特异性[1]，粗大钙化更常见于良性结节。需要注意的是，Ohmori等[2]发现有CLT背景的PTC结节存在粗大钙化者较单纯PTC相对多见，认为存在CLT背景的粗大钙化也有恶性风险[3]。本组中有钙化者占68.8%，粗大钙化者占9.1%。此外，肿块形态不规则、边界欠清楚、纵横比>1以及存在颈部转移淋巴结也是诊断PTC的要点。

FNAC是目前评估甲状腺结节最精确的方法。本组有13例行此项检查，其中诊断恶性者占69.2%。鉴于此类型病灶相对较小，其病理特点也复杂多样，如果穿刺结果有疑问时，可反复穿刺避免漏诊。

对于此类患者手术是治疗首选。文献报道超过10%的患者存在双侧癌[4]，术中也易发现对侧意外癌。本组术后病理意外发现对侧癌就有3例，其中1例术前超声和术中探查均未提及。因此，对于术前发现有双侧多发结节的患者，建议行甲状腺全/近全切除术[5]。

对于单侧的单发病灶，指南建议具有高危因素如肿瘤>4 cm、颈部放疗史、甲状腺外浸润、颈淋巴结转移、不良病理类型以及远处转移中任何一项的患者，均需行全/近全甲状腺切除术；如果病灶<4 cm并且>1 cm，建议采取全/近全切除以便131I治疗和随诊；低危患者可行单侧腺叶+峡部切除[6]。Adam等[7]研究显示上述2种术式的10年相对总生存率、复发率没有差别。目前仍有争议的是不少研究认为CLT是PTC发生的高危因素[8]，残留的甲状腺组织容易再发癌，因此很多学者建议单发病灶不论大小均应行甲状腺全/近全切除。此外，本组有2例(5.6%)术后病理发现患侧肿瘤浸润对侧甲状腺，原因考虑为病灶较大或邻近峡部，此类病灶也建议行全/近全切除。对于有CLT背景的微小PTC，其预后优于单纯的PTC患者[9]，低危患者术式可为患侧腺叶+峡部切除[10]。但是也要注意微小癌并不等同于危险小的癌，选择术式同样应该遵从根治性原则。

关于病灶同侧的Ⅵ区淋巴结清扫，鉴于即便是微小癌其淋巴结转移率也较高，多数学者建议同时进行[11]。本组患者的淋巴结转移率为53.1%。另外，此类型患者的对侧Ⅵ区淋巴结转移也不少见[12]。因此，临床检查如果提示对侧Ⅵ区存在异常淋巴结，可考虑行双侧Ⅵ区淋巴结清扫。

关于颈侧区淋巴结的清扫，鉴于临床上有CLT背景的淋巴结假阳性率较高且Ⅱ期颈清不影响预后，建议严格把握手术指征。本组患者超生超声预测颈侧区淋巴结转移的敏感度为66.7%，特异度为83.3%。因此，建议重视影像学检查结果，如超声和/或CT，并结合原发灶的位置、大小以及术中探查情况慎重选择预防性颈侧区清扫。关于术后的Ⅱ期颈侧区清扫，由于手术创伤和炎性刺激，术后颈部淋巴结的假阳性率更高，手术应有明确的病理学证据。

总之，超声和FNAC是诊断CLT合并PTC患者的最佳选择。此类肿瘤有多灶性、隐匿性的特点，手术方式应坚持根治性、个体化原则，建议行甲状腺全/近全切除术，少数病例可选择腺叶+峡部切除术；建议常规清扫Ⅵ区淋巴结，治疗性清扫颈侧区淋巴结，慎重选择预防性颈侧区清扫。