良、恶性胸腔积液鉴别诊断的实验室及影像学检查进展研究

晏生望 曹玲 刘惟优

【摘 要】胸腔积液是临床中一种常见表现，在胸膜、肺部、其他全身疾病中比较多见。具有上百种常见病因，除了胸膜和肺疾病之外，也有肝脏、心脏、结缔组织所引起的疾患。临床中对于胸腔积液的关注点则在于其是恶性还是良性，故而准确判断胸腔积液的良恶性，这对于临床治疗方案的选择以及预后判断具有重大意义。

【关键词】 胸腔积液；鉴别诊断；实验室；影像学检查

【中图分类号】R446.1

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）17-290-02

胸腔积液中胸膜活检提示为恶性或者是找到癌细胞，则为临床诊断恶性胸腔积液的“金标准”，阳性率约为50%左右。近两年来，在鉴别诊断良恶性胸腔积液方面，取得了一些突破性的研究成果。对此，本文特此从肿瘤标志物、影像学、细胞因子等方面作如下综述。

1 肿瘤标志物

1.1 癌胚抗原 癌胚抗原属于肿瘤标记物，在临床中具有广泛的应用。报道认为癌胚抗原在恶性胸腔积液中的含量比较多，故而可将其用于鉴别诊断胸腔积液的良恶性。胸腔积液中的癌胚抗原超过20pg/L或者是血清癌胚抗原>1，提示为恶性胸腔积液，敏感度高达60%，特异度高达88%。

1.2 其他糖类抗原

1.2.1 CA125 CA125肿瘤标记物由恶性肿瘤细胞与正常细胞合成，虽然特异度较低，但敏感性较高。早期用于诊断卵巢上皮肿瘤。而诸多研究学者通过免疫组化证实此种肿瘤标记物源自于胸膜、腹膜。另有报道指出CA125在间皮质刘、肺腺癌引起的胸水中具有较高的含量[1]。

1.2.2 CA153 CA153标记物对乳腺肿瘤的特异性较高，诊断恶性胸腔积液的特异度高达90%及以上，敏感度高达40%-55%。

1.2.3 CYFRA 21-1 细胞角蛋白19片段在多种上皮细胞中表达，分布在肺肿瘤上皮细胞浆中，在蛋白酶被激活的状态下，会被降解，或者是细胞凋亡后，片段被溶解，进而释放到血清中。恶性胸腔积液患者CYFRA 21-1水平呈升高趋势，特异度高达80%，敏感度高达75%。

2 影像学

2.1 胸部CT 胸部CT在临床中具有广泛的应用范围。通过胸部CT能够探查到常规胸片无法分辨的病灶，显示结节、钙化、肿块、胸膜斑块、包裹积液所处位置以及轻重程度。CT对非小细胞肺癌的诊断特异度高达52%，敏感度高达100%。增强CT扫描恶性胸腔积液的确诊率高达87%，对良性胸腔积液的确诊率高达100%。

2.2 正电子体层发射技术PET PET有两种，一种是Y摄影PET，另外一种是专用PET。临床对于Y摄影PET的相关报道较少，而且相较于专用PET，Y摄影PET性能无任何优势。PET是临床检查术前肺癌患者最为经济、精确的项目之一。相关报道指出专用PET鉴别良恶性淋巴结的特异度高达78%，敏感度高达96%[2]。特别是针对非小细胞肺癌，可准确判断纵膈和肺淋巴结的良恶性，还可以分期潜在的肿瘤。

3 细胞因子

3.1 IFN-y（y-干扰素） y-干扰素属于细胞因子，由活化的CD4+T淋巴细胞分泌，可以提高巨噬细胞对分歧杆菌的吞噬能力。活化的y-干扰素去决定着y-干扰素细胞因子的表达高低。早先报道证实IFN对结核性胸腔积液的区分特异度高达90%左右，敏感度高达95%左右。但是结核性胸腔积液行IFN-y诊断的价值尚存争议。早先meta分析发现胸腔积液中检测IFN-y水平诊断结核性胸腔积液具有较高的效率，但并未评价阴性似然比、阳性似然比、诊断优势比。近两年来meta分析发现：测定IFN-y对结核性胸腔积液的诊断具有较高的特异度、敏感度，检测胸腔积液中的IFN-y水平，有利于临床诊断结核性胸腔积液，可结合患者常规检查结果、临床症状予以综合分析。虽然IFN-y诊断结核性胸腔积液具有突出的诊断效果，但检测费用较高。

3.2 IL-27 IL-27细胞因子的构成包括EBI3亚基与IL-27p28，由活化的抗原生成。IL-27在结核、恶性肿瘤等疾病中广泛参与。最新报道证实结核性胸腔积液中的IL-27水平与血清中的IL-27水平更低，且比较恶性胸腔积液、非结核性胸腔积液相比也明显降低。以1.007ng/L为分界点，相比于恶性胸腔积液、非结核性胸腔积液而言，特异度为97.9%、98.8%，敏感度为92.7%、92.7%，阴性似然比为0.07，阳性似然比为75.04[3]。由此说明，IL-27可作为一项新的诊断指标，帮助临床有效鉴别胸腔积液的良恶性。

3.3 PDGF、VEGF PDGF属于间皮细胞自分泌生长因子，即血小板衍生生长因子。间皮细胞正常表达PDGF-α受体，而PDGF-β受体很少表达。间皮瘤细胞若是为恶性，则表达PDGF-β受体。PDGF受体β链基因位置为22q13，此部位若是异常，则间皮瘤异常表达就会更加明显。PDGA-AB表达可作为间皮瘤预后判断的一个重要参数。VEGF属于血管内皮生长因子，在诸多实体瘤中存在的一个自分泌生长因子，间皮瘤VEGF含量高于其他肿瘤。报道证实胸腔積液中VEGF特异度高达93%、敏感度高达75%[4]。恶性胸腔积液中的VEGF表达含量为血清中的7倍、为良性胸腔积液的2倍。从恶性胸腔积液中区分结核性胸水，VEGF可作为一项有效的检测指标。

总之，良恶性胸腔积液的鉴别诊断一直以来备受临床重视。近两年来，随着影像学技术、分子生物技术的快速发展和完善，使得良恶性胸腔积液鉴别诊断研究不断加深，相信在未来人类一定会征服恶性胸腔积液的诊断。

参考文献

[1] 吴淑红，荣福，欧阳雁弟.探讨内科胸腔镜与胸水癌胚抗原检测在不明原因胸腔积液中的诊断价值[J].中国现代药物应用，2018，12（13）：23-26.

[2] 曹鹏遥，冷学艳，邹仙，晏海玲.血清糖链抗原125、糖链抗原19-9、癌胚抗原在结核性胸膜炎中诊断价值的研究[J].中国卫生检验杂志，2017，27（21）：3098-3101.

[3] 张琪，薛庆亮.良恶性胸腔积液诊断的临床进展[J].临床肺科杂志，2017，22（11）：2101-2105.

[4] 刘文媛，刘跃建，高凌云.良恶性胸腔积液鉴别诊断研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2016，15（02）：202-205.