儿童重症烧烫伤后早期气管切开术适应证的对比研究

周金武 程哲 李泰昌

【摘 要】目的：观测儿童重症烧烫伤后早期气管切开术的安全性和有效性。方法：通过对我科2013～2015年（组Ⅰ）和2016～2018年（组Ⅱ）收治的两组儿童重症烧烫伤患儿早期气管切开适应证标准的不同，对比分析两组病例气管切开术的并发症发生率、气管切开术后24小时辅助通气的比例，治愈率。结果：儿童重症烧烫伤后早期气管切开术无致死性术中并发症，早期气管切开术后并发症少，明显改善通气、可减少辅助通气及镇静镇痛药，降低死亡率。结论：儿童重症烧烫伤后早期气管切开术并发症少，便于行辅助通气，减少呼吸困难或窒息时紧急气管切开术仓促及呼吸骤停的风险，儿童重症烧烫伤后早期气管切开术是安全、有效的。

【关键词】 儿童烧伤；气管切开术 ；并发症； 对比研究

【中图分类号】R365 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）17-208-01

Abstract Objective：To observe the safety and efficacy of early tracheotomy in children with severe burns. Methods：The indirect indications of early tracheotomy in children with severe burns and scald in our group from 2013 to 2015 （group I） and 2016 to 2018 （group II） were compared. The tracheotomy of the two groups was compared. The incidence of complications， the proportion of assisted ventilation 24 hours after tracheotomy， and the cure rate. Results：Early tracheotomy in children with severe burns had no fatal intraoperative complications. There were few complications after early tracheotomy， which significantly improved ventilation， reduced auxiliary ventilation and sedative analgesics， and reduced mortality. Conclusions：Early tracheotomy in children with severe burns and scalds has fewer complications， which is convenient for assisted ventilation， reducing the risk of rush and sudden cessation of emergency tracheotomy during dyspnea or asphyxia. Early tracheotomy after severe burns in children is Safe and effective.

Key words：Child burn Tracheotomy Complications Comparative study

儿童重症烧烫伤后，因早期重度休克、或有吸入性损伤、面颈部位深度烧伤，后期因感染性全身炎症反应、脓毒症性肺损伤或肺功能不全和急性呼吸窘迫综合征等，需要解除呼吸道梗阻或辅助通气，气管插管常用，长时间的气管插管副作用大，不利于儿童重症烧烫伤的救治[1]。本研究通过观察两个时期收治的两组儿童重症烧烫伤患儿早期气管切开适应证标准的不同，对比分析，观测儿童重症烧烫伤后早期气管切开术的安全性和有效性，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科2013～2015年（组Ⅰ）和2016～2018年（组Ⅱ）收治的两组儿童重症烧烫伤患者126例，两组病例纳入标准为：年龄0.5～12岁，烧烫伤后24小时内入院，按年龄、烧烫伤总面积、深Ⅱ度创面面积、Ⅲ度创面面积、有无合并症和并发症进行诊断，符合“全国烧伤专业委员会儿童重症烧烫伤诊断标准”[2]，排除先天性心脏病、血友病、G-6PD缺泛病等嚴重器质性疾病、经济困难原因放弃治疗者。组Ⅰ：65例（男37例、女28例），年龄2.83±3.90岁，烧烫伤总面积（55.31±20.33）%，深Ⅱ度（48.76±19.21）%，Ⅲ度（26.75±15.30）%，伴中、重度休克47例，抽搐5例，吸入性损伤16例，有面颈部深度烧伤32例，入院时间最短0.5小时，最长7小时。组Ⅱ：61例（男36例、女25例），年龄2.86±3.91岁，烧烫伤总面积（56.73±21.38）%，深Ⅱ度（49.12±19.76）%，Ⅲ度（28.31±14.56）%，伴中、重度休克46例，抽搐1例，吸入性损伤13例，有面颈部深度烧伤35例，入院时间最短0.5小时，最长9小时。两组病例年龄、烧烫伤总面积、深Ⅱ度创面面积、Ⅲ度创面面积等经x2检验，P>0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗方法 两组病例均按照全国儿童烧烫伤救治规范行抗休克、抗感染、重症监护、内脏器功能保护、早期切痂及创面修复等处理。

1.2.2 气管切开术及方法[3] 本组气管切开术分早期气管切开、紧急急诊气管切开。早期气管切开是指病患者当时无呼吸困难，预估其病程可能出现气道梗阻、或预期需辅助通气、或肺泡灌洗。在手术室、由五官科医师在麻醉师行基础麻下、精准手术，一般3岁以下儿童先行气管插管、后行气管切开术。紧急急诊气管切开是指病患者当时已出现呼吸道梗阻症状（气促、呼吸困难、低氧血症等）、或肺部感染、呼吸功能不全或衰竭。在病房床行气管插管、病情允许才转手术室行气管切开术。手术医师、麻醉、病情如窒息或呼吸骤停不确定性大。

1.2.3 两组早期气管切开适应证标准 组Ⅰ：1）儿童重症烧烫伤伴面颈部深度烧伤明显会出现呼吸道梗阻症状者，2）中度以上吸入性损伤者。组Ⅱ：1）符合组Ⅰ，2）儿童重症烧烫伤预期需要辅助通气者，3）儿童重症烧烫伤感染期有肺部感染、不易排痰或出现急性呼吸窘迫综合症者。4）可能需要肺泡灌洗者。符合其中一条即行。

1.2.4 气管切开术后护理、行辅助呼吸、肺泡灌洗、拔管均按照相关诊疗规范执行，两组无差异性，气管切开术后均依据病人烦燥情况使用镇痛镇静药。

1.3 观测指标 統计1、两组早期气管切开术、紧急气管切开病例数，2、统计两组气管切开术后并发症种类、各种类例数，3、气管切开术后24小时辅助通气病例数，4、气管切开术后使用镇痛镇静药的病例数，5、治愈与死亡例数。6、两组气管切开管留置天数，7、对比两组病例的气管切开前、气管切后2小时、4小时、8小时、24小时的血气分析结果，一周的血乳酸值变化。

1.4 统计学处理 本组应用SPSS11.5统计软件包，计量资料采用t检验、计数资料采用x2检验，以P<0.05为有显著差异，P<0.01为有极显著差异。

2 结果

2.1 气管切开例数 组Ⅰ：早期气管切开术32例（49.23%）、紧急气管切开15例（23.08%），组Ⅱ：早期气管切开术45例（73.77%）、紧急气管切开0例（0.00%）。两组间早期气管切开百分比P<0.01、紧急气管切开百分比P<0.01。

2.2 气管切开术后并发症种类、各种类例数 组Ⅰ：术中止血不彻底1例、呼吸骤停2例、术后套管意外脱落2例、肺部感染2例、皮下气肿2例、套管堵塞换管12例、无气管瘘、气管狭窄、气胸，组Ⅱ：术中无止血不彻底、呼吸骤停，术后套管意外脱落1例、肺部感染2例、皮下气肿1例、套管堵塞换管14例、无气管瘘、气管狭窄、气胸。两组间术中并发症P<0.05，两组间术后并发症P>0.05。

2.3 气管切开术后24小时行辅助通气例数 组Ⅰ：31例（早切16例，紧急切15例），65.96%，组Ⅱ：24例，53.33%，两组间P<0.05。

2.4 气管切开术后使用镇痛镇静药的病例数 组Ⅰ：18例（38.30%），组Ⅱ：5例（11.11%）。两组间P<0.01。

2.5 治愈与死亡例数 组Ⅰ：治愈59人，死亡6人，组Ⅱ：治愈60人，死亡1人。两组间死亡率P<0.05。

2.6 气管切开管留置天数 组Ⅰ：平均26.35±9.74天，组Ⅱ：平均21.35±8.74天，两组间P<0.05。

2.7 血气、乳酸变化 两组病例的气管切开前、气管切后2小时、4小时、8小时、24小时的血气分析、血乳酸值变化结果均显示低氧血症改善明显，两组间P>0.05，无统计学差异。

3 讨论

目前针对成年人危重症烧伤早期气管切开术已有共识，但对儿童重症烧烫伤患者行早期气管切开术治疗存有争论，因已知小儿气管切开术并发症的发生率和病死率是成年人的两倍，认为婴幼儿及儿童气管切开术风险很大，所以不主张对儿童重症烧烫伤患者行早期气管切开，只有气道梗阻影响通气时才不得已而为之，或宁可气管插管也不愿意气管切开[4]。这样临床医师诊治此类病人时就经常发生其气道因咽喉水肿、或痰不易吸出而气道梗阻，通气不足、进行性缺氧，甚至窒息，突然呼吸骤停，紧急情况下气管插管和气管切开术的并发症和手术风险成倍数增加，本组组I就发生2例紧急情况下气管切开术中呼吸骤停，原因是发现病情晚，气道窒息，病人紫绀，麻醉师未及时赶到，科室医生急救紧急手术，时间紧迫，手术操作不规范，术中止血不细致，术野不清晰，气管切开套管大小不配，抢救失败病人死亡，导致医疗纠纷和经济赔偿。本组研究可看出，两组病例中早期气管切开的病患气管切开术中均无出血、致死性并发症发生，因其病情不急，手术前人员、药品及设备准备充足，在基础麻醉下操作规范，气管切开留置套管个性化，术后ICU监护、气道管理规范，吸痰方便有效，可以肺泡灌洗，术后并发症很低，气管切开术后使用镇痛镇静药的病例数百分比很低，证实儿童重症烧烫伤患者行早期气管切开术治疗是安全的，但紧急情况下气管切开术风险成倍数增加。

儿童重症烧烫伤后，因其年龄小、器官发育不完全成熟，血容量小，易发生休克，休克发生快、重，休克液体复苏时再灌注损伤、烧伤毒素吸收、炎性介质介导的全身炎症反应、脓毒症及吸入性损伤等多因素形成合力，易致急性肺损伤、或呼吸功能不全，患者进行性缺氧体征明显，表现为以急性呼吸窘迫综合征为特点的呼吸衰竭，处理不及时患者死亡率高达50-70%，保持呼吸道通畅、及时辅助通气治疗是目前治疗儿童重症烧烫伤后并发肺功能不全和衰竭的有效措施，能显著提高该类患者的生存率。本组研究中气管切开术后24小时行辅助通气例数百分比均在50%以上，组Ⅱ放宽早期气管切开术适应证的标准，未出现紧急气管切开病例，组Ⅱ气管切开管留置天数比组Ⅰ短，死亡率低，有显著差异，证实儿童重症烧烫伤患者行早期气管切开术是其救治的重要措施，放宽早期气管切开术适应证标准是必要和有效的。

本组研究的儿童重症烧烫伤后早期气管切开术后并发症有术后套管意外脱落（3.26%，颈部肿胀消退未及时调整松紧度、患儿拔脱）、肺部感染（4.35%）、皮下气肿（3.26%）、套管堵塞换管（28.26%），无紧急气管切开术中致死性并发症。气管套管堵塞多，是因为留置管直径小，痰粘绸，易形成痰栓，沐舒坦、气道灌洗等能化痰、减少痰栓形成，套管堵塞后及时更换是必要和有效的措施。总之，儿童重症烧烫伤后早期气管切开术并发症少，便于行辅助通气，减少呼吸困难或窒息时紧急气管切开术仓促及呼吸骤停的风险，儿童重症烧烫伤后早期气管切开术是安全、有效的。

参考文献

[1] 李宗瑜，刘锐. 小儿烧伤特点及系统性康复治疗进展.中华损伤与修复杂志（电子版） 2017 年第12卷第3 期，161-163.

[2] 徐淑秀，杨家书，主编.现代耳鼻咽喉科急症学[M].合肥：安徽科学技术出版社，1999.180-182.

[3] 张素英，小儿气管切开术并发症及其防治. 由中华耳鼻咽喉科杂志，20OO，35（3）：223-225.

[4] 李勇，许瑾，章祥洲，等.1552例小儿烧伤流行病学特点分析[J/CD].中华损伤与修复杂志：电子版，2014，9（5）：506一511.