心率减速力对心力衰竭严重程度及预后的评估价值

孙汝平，张 娜，徐金义，廉湘琳，王焕霞

(河南省人民医院心功能科，郑州 450003)

心力衰竭是各类心血管疾病的终末阶段，其致残率、致死率极高[1]。准确评估患者心力衰竭严重程度和预后在临床工作中尤为重要。心率减速力(deceleration capacity of rate，DC)是2006年德国学者SCHMISDT等提出的新指标，能够定量反映迷走神经的功能状态，在急性心肌梗死的猝死风险预警方面有明显优越性[2]。本研究旨在评估DC对心力衰竭患者心力衰竭严重程度及预后中的价值，为临床诊疗工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1-12月在本院住院患者136例，纳入标准：符合《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》的心力衰竭各阶段患者，全部为窦性心律。基础心脏病包括：冠心病65例(48.30%)，瓣膜性心脏病26例(18.64%)，扩张型心肌病11例(9.32%)，肥厚性心肌病4例(3.39%)，高血压性心脏病27例(19.49%),先天性心脏病3例(1.69%)，排除标准：严重的心动过缓、房室传导阻滞、临时或永久起搏器植入、近期严重感染、严重肝肾功能不全、肿瘤、结缔组织病、血液病、甲状腺疾病、原发性醛固酮增多症等内分泌疾病、动态心电图记录效果较差者。

1.2 方法

1.2.1DC的测定 使用康泰TLC4000型动态心电图机行24 h动态心电图检查，完成记录后离线回放，通过人机对话去除干扰伪差，经分析系统自动计算出DC值。记录者和离线数据分析者均不了解患者的分组情况。DC分析标准：将24 h动态心电图经4 096 Hz数字化自动处理系统筛选出减速周期，并将心率段数值固定为20个周期，入选比前一个心动周期延长者的减速点为中心点，进行不同心率段的有序排列，经位相整序后，分别计算对应周期的平均值,X(0)：系所有中心点的RR间期的平均值；X(1)：中心点右侧紧邻的第1个心动周期的平均值；X(-1)：中心点左侧紧邻的第1个心动周期的平均值；X(-2)：中心点左侧相邻的第2个心动周期的平均值分别计算X(0)X(1)X(-1)X(-2)的均值，参考刁军等[3]的DC计算方式，DC(ms)=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]1/4，得到DC值。

1.2.2超声心动图检查 住院后24 h内完成超声心动图检查，仪器为美国GE vivid E95多普勒彩色超声诊断仪，探头频率3～5 MHz。测量左心室射血分数(LVEF)、左房内径(LAD)、左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)等。

1.2.3血浆N末端脑钠肽(NT-proBNP)检查 住院后24 h内采集患者静脉血液，采用德国罗氏公司E-170检测仪，采用电化学发光法来检测患者血浆NT-proBNP。

1.2.4心功能分级 按2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南诊断心力衰竭患者，纽约心脏病协会(NYHA)分级标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。其中心功能Ⅰ级23例，心功能Ⅱ级38例，心功能Ⅲ级40例，心功能Ⅳ级35例。

1.2.5随访 136例患者进行为期180 d的随访，首次随访为治疗结束后14 d，第2次随访为治疗结束后30 d，之后每隔30 d电话随访1次。终点事件定义为：主要不良心脏事件(MACE)，MACE事件是指患者住院期间及出院后180 d内发生的心源性猝死、心力衰竭恶化、心绞痛或心肌梗死和再住院率。患者拒绝访问、中途退出、死于其他与研究无关的原因定义为失访。根据随访结果，将出现终点事件的患者定义为不良预后组，其余患者定义为预后良好组。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

本研究共纳入136例患者，其中男70例，年龄32～85岁，平均(72.74±10.36)岁，女66例，年龄30～89岁，平均(77.25±9.46)岁，见表1。

表1 患者一般资料

续表1 患者一般资料

hs-CRP：超敏C反应蛋白；LV：左室内径；cTnT：肌钙蛋白T；CK-MB：肌酸磷化脢-同功脢MB

表2 患者MACE事件的COX单因素分析

图1 心力衰竭患者生存曲线

2.2 随访

对136例心力衰竭患者进行随访，随访结果显示：失访3例，均为患者失访，64例到随访结束未发生MACE事件，49例出现了MACE事件，其中心源性死亡1例，恶性室性心律失常15例，心肌梗死7例，心源性休克2例，心力衰竭发作再住院24例。经计算，患者的不良预后率为37%，见图1。

2.3 影响心力衰竭MACE事件发生的单因素分析

将可能影响某疾病患者预后的因素逐个纳入Cox比例风险模型中进行单因素分析，结果显示：吸烟史(P=0.034)、糖尿病史(P=0.034)、hs-CRP(P=0.041)、NYHA心功能分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ(P=0.034)、LVEF(P=0.034)、NT-proBNP(P=0.034)、DC(P=0.034)对疾病预后影响显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 影响心力衰竭MACE事件发生的多因素分析

多因素Cox回归结果显示：糖尿病史(P=0.034)、心功能Ⅲ级(P=0.044)、心功能Ⅳ级(P=0.018)、LVEF(P=0.034)、NT-proBNP(P=0.034)、DC(P=0.034)是影响预后的独立影响因素，见表3。

表3 患者MACE事件的COX多因素分析

图2 NT-proBNP和NYHA分级预测心力衰竭患者不良预后ROC曲线

图3 DC和LVEF预测心力衰竭患者不良预后的ROC曲线

2.5 DC、LVEF、NYHA分级及NT-proBNP对心力衰竭预后转归的评估价值分析

运用ROC曲线进一步分析DC、LVEF、NYHA分级及NT-proBNP对心力衰竭预后的预测能力，见图2～4。NYHA分级、NT-proBNP、DC及LVEF的AUC分别为0.732、0.832、0.764、0.683。DC联合NT-proBNP的AUC为0.887，灵敏度为87.00%、特异度为78.10%。

图4 DC联合NT-proBNP预测心力衰竭患者不良预后的ROC曲线

3 讨 论

美国心脏学会把心力衰竭定义为一组复杂的临床综合征，是心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和(或)射血能力的结果[4]。随着各种心脏疾病的发病率日渐增多，心力衰竭的发病率也有所提高，关于心力衰竭预后的研究一直是近年来的热点，目前研究证明，LVEF、NYHN分级、NT-proBN及DC等可不同程度地预测心力衰竭的预后[5]，然而，疾病的演变随着个体及环境的影响愈发复杂，目前的评估方法不足以准确评估心力衰竭患者的预后，因此本研究旨在更加精确的预测心力衰竭患者的预后，为临床工作提供有效的指导意见。

DC作为基于24 h动态心电图结果一项新型监测指标，分析评估自主神经对心脏的调节能力[6]。研究主要集中在心肌梗死病例上，能够对心梗高危患者进行筛查和预警。而DC对慢性心力衰竭患者预后，尤其是心力衰竭患者继发MACE事件的随访和研究相对较少[7]。

心力衰竭患者MACE事件的主要原因是逐渐加重的泵衰竭和猝死。猝死主要由恶性心律失常所致，而恶性心律失常发生的重要原因之一即心力衰竭患者自主神经系统功能紊乱，尤其是迷走神经的保护机制受到破坏[8]。本组随访的结果表明，在出现MACE事件的49例患者中，除再发心力衰竭的患者外，出现恶性室性心律失常的患者占28.6%，与以往临床报道数据相近[9]。

有研究表明，心力衰竭患者的预后与年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、LVEF、NT-proBNP等因素有关[10]，基于以往研究对心力衰竭患者不良预后危险因素的分析，笔者进行单多因素的COX回归分析，结果显示，糖尿病史、心功能Ⅲ、Ⅳ级、LVEF、NT-proBNP、DC是影响预后的独立影响因素。

有研究表明心力衰竭患者NT-proBNP的水平与其6个月后的再入院率密切相关，是辅助评估心力衰竭程度与预后，指导治疗的良好指标[11]。本研究提示，运用ROC曲线分析DC、LVEF、NYHA分级及NT-proBNP的AUC值从大到小依次为NT-proBNP、DC、NYHA分级、LVEF，且运用DC联合NT-proBNP的AUC为0.887高于任何单独一项。说明DC在预警心力衰竭患者不良预后价值较高，与NT-proBNP联合使用能达到最优评估效果。NT-proBNP主要经肾脏代谢[12]，而本研究排除严重肾功不全的患者，因此使用NT-proBNP作为评价预后指标效果较好，而且DC是一个有效反映心力衰竭自主神经功能紊乱的无创心电生理指标[13]，但因受筛选标准和病例收集限制，DC目前对所有心力衰竭患者进行评估预警的价值还有待考证，其大规模多中心的临床评价尚有待完成。

综上所述，DC能够对心力衰竭预后有较高预测价值，临床进一步扩大样本量研究，以利于为临床诊疗工作提供参考。