阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与不良妊娠结局的相关性研究

刘 彬，薛 林，赵辉明，薛 静，刘艳慧

(河北省石家庄市第一医院：1.耳鼻喉科；2.产科 050000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS) 是一种病因不明的睡眠、呼吸疾病，临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡[1]。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚至出现夜间猝死。普通人群中OSAHS的发病率仅为2%～4%，但在妊娠期发病率高达18%[2]。多项研究发现，妊娠合并OSAHS的孕妇的肥胖率与激素水平与普通孕妇存在差异[3]。同时，妊娠合并OSAHS能够促进妊娠高血压和妊娠糖尿病的发生，甚至早产[4]。妊娠合并OSAHS的孕妇与单一妊娠并发症或新生儿并发症的研究很多见，但对于妊娠合并OSAHS对不良妊娠结局发生的影响的研究还鲜有报道。本研究探讨妊娠合并OSAHS孕妇与未合并OSAHS孕妇体质量指数(BMI)、性激素以及不良妊娠结局之间的差异，为临床上妊娠期孕妇的保健工作提供科学理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月1日至2016年12月1日石家庄市第一医院产科妊娠妇女。OSAHS组纳入标准：(1)行多导睡眠图监测确诊为OSAHS；(2)妊娠妇女；(3)了解研究目的且知情同意。对照组纳入标准：(1)正常妊娠妇女；(2)不合并OSAHS；(3)了解研究目的且知情同意。排除标准：(1)近6个月服用抗精神病药物以及其他可能影响睡眠的药物；(2)慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、内分泌、糖尿病、血红蛋白病、急慢性感染性疾病、恶性肿瘤及结缔组织疾病患者；(3)失访或信息不全者。最后OSAHS组纳入200例，平均年龄为(28.4±3.5)岁，孕周为(30.2±3.9)周。对照组纳入200例，年龄为(28.9±4.0)岁，孕周为(30.9±4.2)周。两组研究对象年龄(t=-1.33,P=0.184)、孕周(t=-727,P=0.085)的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 OSAHS诊断方法和标准

诊断方法：采用美国Embla公司生产的多导睡眠检测仪进行睡眠监测，时间大于或等于7 h，按国际标准同步记录患者的脑电图、眼动图、颊肌电图、口鼻气流，胸壁和腹壁运动、Ⅱ导心电图以及SaO2，根据以上结果计算睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)=(呼吸暂停次数+低通气次数)/小时。诊断标准：AHI≥5次/h即诊断为OSAHS[1]，或每小时SaO2下降大于或等于4%的次数即血氧减饱和度指数大于或等于15次/h即诊断为OSAHS[5]。

1.3 体质量指数(BMI)分组

BMI=体质量(kg)/身高2(m2)；按WHO推荐的中国人群BMI分类标准[6]，将研究对象分为体质量过低(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24～27.9 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)共4组。

1.4 监测指标

性激素检测：在PSG检测结束日早晨，所有受检者均取静息和空腹状态仰卧位抽取肘静脉血进行性激素测定。应用全自动化学发光免疫分析系统(美国强生公司)检测雌二醇(estradiol 2，E2)、孕酮(progesterone，P)水平，操作严格按照说明书进行。不良妊娠结局随访：随访两组研究对象妊娠结局，包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、肝内胆汁淤积综合征、胎儿生长受限、死胎、S/D比值升高、低体质量儿、早产、新生儿缺氧等发生率。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组研究对象孕前体质量指数比较

OSAHS组孕妇体质量超重和肥胖率总和为43.0%，对照组孕妇体质量超重和肥胖总率为23.5% ，差异有统计学意义(χ2=17.573，P=0.001)，见表1。

2.2 两组研究对象妊娠高血压和妊娠糖尿病发病情况比较

OSAHS组孕妇高血压疾病的发生率为19.0%，明显高于对照组的5.0%，差异有统计学意义(χ2=18.561，P=0.002)。OSAHS组孕妇糖尿病发生率15.0%高于对照组的2.0%，差异有统计学意义(χ2=21.729，P<0.01)，见表2。

表1 孕妇孕前体质量指数分布情况[n(%)]

表2 孕妇发生高血压和糖尿病情况比较[n(%)]

表3 孕妇血清E2和P水平的比较

2.3 两组研究对象性激素水平比较和与BMI之间的关系

OSAHS组E2(t=-11.040，P<0.01)和P(t=-6.322，P<0.01)水平明显低于对照组，见表3。研究对象血清E2及P水平与BMI的相关性分析提示，血清E2(r=-0.839，P<0.01)和P(r=-0.412，P<0.01)均与妊娠女性孕前BMI呈负相关。

2.4 两组研究对象不良妊娠结局发生率比较

OSAHS组和对照组孕妇在剖宫产(χ2=16.076，P<0.01)、产后出血(χ2=54.250，P<0.01)、胎儿生长受限(χ2=104.404，P<0.01)、胎儿窘迫(χ2=61.971，P<0.01)、早产(χ2=49.641，P<0.01)、新生儿缺氧(χ2=36.670，P<0.01)和妊娠期肝内胆汁淤积(χ2=33.231，P<0.01)上例数分布差异具有统计学意义，不同种类不良妊娠结局分布见表4、5。

表4 两组孕产妇不良妊娠结局比较[n(%)]

表5 两组孕产妇新生儿发生不良妊娠结局[n(%)]

3 讨 论

OSAHS通常是指每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/h。妊娠女性合并OSAHS高发[7]。国内外研究发现，由妊娠合并 OSAHS容易引起高血压、糖尿病、子痫、胎儿宫内发育迟缓、早产、充血性心力衰竭等多种围生期并发症的发生[8]，严重威胁孕产妇和婴儿的生命健康。 XU等[9]通过Meta分析发现妊娠合并OSAHS与围生期结局具有相关性，其中妊娠合并OSAHS与子痫前期发生、早产、剖宫产等具有相关性。国内目前尚没有进行前瞻性队列研究对妊娠合并OSAHS对妊娠结局的影响进行分析，但对于妊娠并发OSAHS与单一妊娠合并症高血压的研究和治疗前后妊娠合并OSAHS妇女妊娠结局的研究多见。余心华[10]研究发现妊娠期高血压疾病与OSAHS具有相关性。廖广园等[11]研究发现持续正压通气对妊娠合并OSAHS患者妊娠结局具有影响，能够减少胎儿和妊娠妇女并发症的发生。虽然国外对于妊娠合并OSAHS与不良妊娠结局之间相关关系的研究较多，但是国内尚缺乏大样本、高质量的队列研究。因此，通过前瞻性队列研究妊娠合并OSAHS的孕妇与普通孕妇的临床指标差异，为早期筛查，诊断治疗，减少不良疾病预后提供指导。

非妊娠人群中，肥胖者OSAHS发病率明显高于正常体质量指数者。也有学者提出，BMI对OSAHS的病情具有一定的筛查价值。本研究在妊娠人群中对其孕前BMI进行研究发现，合并OSAHS的孕妇孕前体质量超重及肥胖达43.9%，较未合并OSAHS的孕妇高，与国内米梅艳等[12]的研究结果一致，提示肥胖患者更容易合并OSAHS。可能的原因是肥胖可使上呼吸道黏膜下组织脂肪存留，上气道变窄；妊娠中晚期比孕前体质量明显增加，当仰卧睡眠时，口咽部脂肪的下坠和颈部脂肪的压迫使狭窄的气道进一步塌陷闭塞[13]，随着子宫体的不断增大，膈肌逐渐上抬，胸腔体积减小，肺膨胀受到限制，残气量的减少，进而导致孕妇的氧合功能不足[14]。提示对于孕前肥胖和超重的孕产妇，可进行OSAHS的早期筛查，对妊娠OSAHS早发现、早诊断、早治疗，减少不良预后具有重要意义。

多项研究发现，妊娠合并OSAHS的孕妇妊娠高血压和糖尿病的发病率显著增加[15]。本研究发现妊娠合并OSAHS的孕妇妊娠高血压发病率为19.0%，妊娠糖尿病发病率为15.0%，较非合并OSAHS者高，与文献研究结果一致。OSAHS能促进妊娠高血压的发生，目前认为与交感神经兴奋性增强、间歇性缺氧导致氧化应激反应和血液流变学异常有关[16-17]。长期的低血氧状态能够刺激肾脏分泌促红细胞生成素(EPO)，EPO的增高促进高血压的发生并加重高血压程度。此外，也有学者认为，妊娠高血压和OSAHS的发病具有正反馈作用，妊娠合并高血压可促进OSAHS发生，而OSAHS也可以反过来促进血压的升高，引发不良疾病预后[18]。而OSAHS引起妊娠糖尿病的机制目前较为明确，主要与睡眠片段化诱导胰岛素抵抗和慢性缺氧降低胰岛素敏感性有关[19]。提示对于合并OSAHS的孕妇应加强其围生期血压、血糖监控，提供针对性的预防保健措施，防止妊娠期并发症的发生。

妊娠期妇女其雌激素和孕激素相对普通女性会明显升高，以适应妊娠期间的女性自身变化以及对胎儿的保护。本研究发现，合并OSAHS的妊娠女性雌激素和孕激素明显低于未合并OSAHS者。相关研究发现，血清E2及P水平均与BMI呈负相关，这与其他学者的研究结果类似。国内外研究发现，血清雌二醇的减少可导致孕妇BMI的增加、皮下脂肪沉积、颈围增粗增大，引起和加重OSAHS的发生。也有研究发现，孕酮减少能够进一步加重OSAHS。而孕酮与异位妊娠、流产等早期不良妊娠结局的关系已被正视。高水平的孕酮可能预示着正常的宫内妊娠，而妊娠期雌激素和孕激素的降低，可能导致不良妊娠结局的发生[20]。

不良妊娠结局与OSAHS的相关研究，目前还鲜有报道。本研究对研究对象进行妊娠结局的随访，结果发现，合并OSAHS的妊娠女性不良妊娠结局的发生率明显高于不合并OSAHS的妊娠女性，在剖宫产、产后出血、胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、新生儿缺氧和妊娠期肝内胆汁淤积上例数分布差异均具有统计学意义。提示OSAHS除了导致孕产妇妊娠高血压和妊娠糖尿病等妊娠期疾病，还可以影响胎儿以及新生儿，导致不良妊娠结局的发生，严重威胁人口质量。其中，胎儿受限、早产发生率最高。而OSAHS是否是影响不良妊娠结局的独立危险因素还需进一步研究。

合并OSAHS妊娠女性孕前超重和肥胖率更高，妊娠期间性激素低于未合并OSAHS，能够促进妊娠高血压和妊娠糖尿病的发生风险，引起不良妊娠结局。应重点关注具有OSAHS高危因素的妊娠孕妇，加强对妊娠合并OSAHS的孕妇的相关治疗，减少OSAHS对妊娠以及新生儿的影响，减少不良妊娠结局的发生。