心率减速力评估慢性心力衰竭患者自主神经功能紊乱的临床价值

王一萌,秦巧云

(河南省人民医院心肺功能科，郑州 450003)

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，患者猝死风险较高，治疗花费高、预后差，是临床中亟待解决的难题[1-2]。近年来，随着对慢性心力衰竭研究的深入，多位学者发现在慢性心力衰竭患者病程进展过程中，会出现自主神经功能紊乱的状况。患者均表现为交感神经功能亢进、迷走神经功能减退的状态[3]。但是，临床中对患者自主神经功能状况的定量检测以及对其机制的分析较少。为进一步研究慢性心力衰竭患者自主神经功能状况，心率减速力(DC)在自主神经功能紊乱评估中的应用价值，选取110例慢性心力衰竭患者展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2016年6月本院110例慢性心力衰竭患者纳入心力衰竭组；并选取60例健康体检者作为对照组。心力衰竭组患者NYHA Ⅱ级40例、Ⅲ级40例、Ⅳ级30例。心力衰竭组纳入标准为：(1)患者经过心脏超声、心电图及各项检验检查确诊为慢性心力衰竭；(2)患者NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级；(3)患者均为窦性心律。排除标准：(1)房室传导阻滞、房颤、急性心肌梗死的患者；(2)植入永久性起搏器的患者；(3)合并严重感染、动态心电图记录效果较差的患者。本研究由本院伦理委员会审核通过，且患者均签署知情同意书。两组的年龄、性别及病史状况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

采用心脏彩超对心功能指标左室舒张末内径(LVEDD)和左室射血分数(LVEF)进行检测分析。采用24 h动态心电图仪(美国GE)进行心电图检测。记录的心电图各项资料采用动态心电图分析系统将进行分析，对DC及心率变异性指标进行分析和记录。

1.3 观察指标

采用24 h动态心电图分析患者的心率变异性(HRV)指标[RR间期总体标准差(SDNN)、5 min RR间期平均值的标准差(SDANN)、相差大于50 ms的相邻RR间期占RR间期总数的百分比(PNN50)、相邻RR间期差值的均方根(RMSSD)]及心率减速力(DC)。并对不同NYHA分级与DC的相关性进行分析。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组HRV指标分析

心力衰竭组患者的HRV指标(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)水平明显低于对照组，DC水平明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 不同心功能分级患者HRV及心功能指标的监测分析

NYHAⅡ级患者的HRV指标(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)水平明显高于NYHAⅢ、Ⅳ级患者(P<0.05)；NYHAⅢ级HRV指标明显高于NYHAⅣ级(P<0.05)。NYHAⅡ级患者的LVEDd水平明显低于NYHAⅢ、Ⅳ级患者，LVEF水平明显高于NYHAⅢ、Ⅳ级患者(P<0.05)；NYHAⅢ级患者LVEDd明显低于NYHAⅣ级患者，LVEF水平明显高于NYHAⅣ级患者(P<0.05)，见表3。

表1 两组一般资料比较

TC:总胆固醇；TG:三酰甘油；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇

表2 两组HRV指标比较

表3 不同心功能分级患者的HRV及心功能指标的比较

2.3 不同心功能分级与HRV指标的相关性分析

不同心功能分级与HRV指标(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)及DC值均呈负相关(P<0.05)，见表4。

表4 不同心功能分级与HRV及DC的Spearman相关性分析

2.4心率减速力与HRV的相关性分析

DC与HRV指标(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)及LVEF水平均呈正相关(P<0.05)，与LVEDD无相关性(P>0.05)，见表5。

表5 DC与HRV及心功能指标的Pearson相关性分析

3 讨 论

慢性心力衰竭是多种心血管疾病进展终末阶段，患者病死率较高，其中最为主要的死亡原因是猝死和持续进展的泵功能衰竭[4-5]。因此，寻找合适的预测因子来识别高危的心力衰竭患者尤为重要。

LVEF作为心功能指标，既往用于判断心力衰竭程度，近期也有研究认为它可以作为心力衰竭不良预后的预测指标[6]。但也有越来越多的临床研究显示，部分心力衰竭的患者LVEF并没有明显下降，这部分患者被称为保留LVEF的心力衰竭患者，比例大约占到心力衰竭患者的一半左右[7]，且其预后和伴有LVEF下降的患者截然不同[8]，显然临床上如果以LEVF作为心力衰竭治疗方案的依据是不充分的。

既往临床研究显示，慢性心力衰竭患者发生猝死风险较高的原因可能与患者出现自主神经功能紊乱相关[9]。正常状态下，心脏的交感神经和迷走神经的作用是相互拮抗和补充的[10]。当心脏神经功能出现紊乱时，就会导致异位节律、甚至室性心律失常的发生[11-12]，进而引发患者猝死。HRV是近年来临床中应用较为广泛的无创分析自主神经对心脏调节的工具，已被证明可以预测心力衰竭患者的心源性猝死[13-14]。在本研究中，通过对HRV 4项指标的分析，显示在心力衰竭组，HRV指标均下降，且心力衰竭程度越重则HRV指标下降越明显，与NYHA分级呈负相关，提示HRV可以作为心功能预后不良的预测指标。

但是，多位学者指出这些检测指标和方法仅能定性分析神经功能状况，且部分指标将交感神经及迷走神经混合在一起进行检测，结果较难判读[15]。近年来，德国GEORG SCHMIDT提出的DC，是一种用于检测自主神经张力状况的新型检测指标。通过对患者24 h心率进行整体性及趋向性和减速功能分析，进而判定患者迷走神经的神经张力状况，进而达到筛选及预警猝死的目的[16]；而随着24 h动态心电图对患者自主神经功能无创检测技术的发展，多位学者的研究显示，DC在对患者神经功能紊乱诊断中的临床价值较高，能够反映心脏自主神经的活动[17]。

DC检测技术的优势在于，(1)方法较为简便：DC检测操作与Holter检查可以同时进行，操作简便，记录24 h即可完成分析；(2)能够实现定量分析：DC检测技术能够对患者的交感神经及迷走神经进行定量指标检测，并且可以将交感神经和迷走神经各项指标分开检测[18]。本研究显示，心力衰竭组DC水平明显升高，而随着患者心功能的逐渐恶化、评级逐渐增加，DC水平则逐渐下降，与患者的心功能状况呈负相关，且相关系数(-0.568)要明显高于HRV指标；同时，DC值与HRV指标均呈正相关，表明二者具有良好的相关性。所以说，DC下降是心力衰竭患者病死率的有力预测因子，比LVEF和HRV常规测量更准确[19]。

本研究充分证实了DC检测在不同NYHA分级慢性心力衰竭患者预后判断中的价值，且DC与患者的心功能状况密切相关。此外，能够较为有效地显示患者自主神经功能紊乱状况。

综上所述，DC评估不同NYHA分级慢性心力衰竭患者自主神经功能紊乱的临床价值较高，值得在临床中广泛推广应用。