针刺加中药多囊卵巢综合征的临床疗效及心血管系统的调节作用＊

王 京，杨改红，安俊丽，贾小红，丁先娥，杨志军

（河北省邯郸明仁医院 邯郸 056001）

多囊卵巢综合征在临床上的主要特征包括：持续性无排卵、高雄血症和胰岛素抵抗等，是一种生殖功能障碍合并糖代谢异常的内分泌紊乱疾病；多囊卵巢综合症还是育龄期妇女出现月经紊乱的重要原因[1-2]；但是其发病原因至今尚未明确，未见统一的说法。目前对多囊卵巢综合征的治疗方法包括药物治疗（如口服避孕药、胰岛素增敏剂、促排卵药等）和手术治疗（如腹腔镜下卵巢打孔术、卵巢楔形切除术）。同时研究[3]还表明，多囊卵巢综合症是心血管疾病的危险因素。因此，在本研究中中药以加味逍遥散加桂枝茯苓丸加减，联合针刺治疗多囊卵巢综合症患者，通过平行、随机、对照研究，确定其改善患者高雄血症症状和改善心血管系统的作用，并观察患者在治疗后的妊娠情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2016年9月我院收治的多囊卵巢综合征患者100例，年龄在28-38岁，平均年龄（33.1±4.8）岁；婚龄1-9年，平均婚龄（4.5±1.8）年；不孕年限1-9年，平均（3.5±2.7）年。按照随机数字单双号法将研究对象分为观察组（34例）：平均年龄（33.6±3.7）岁；平均婚龄（4.7±1.5）年；平均不孕年限（3.8±0.9）年，平均血清总睾酮（3.20±0.23）nmol·L-1，最大直径在2-9 mm的卵泡数量在12个以上的患者34例，卵巢体积增大＞10 ml者29例；西药组（33例）：平均年龄（32.9±2.1）岁；平均婚龄（4.3±1.9）年；平均不孕年限（3.4±0.9）年，平均血清总睾酮（3.28±0.24）nmol·L-1，最大直径在2-9 mm的卵泡数量在12个以上患者27例，卵巢体积增大＞10 ml者29例；中药组（33例）：平均年龄（32.7±2.1）岁；平均婚龄（4.4±1.1）年；平均不孕年限（3.3±0.7）年，平均血清总睾酮（3.25±0.24）nmol·L-1，最大直径在2-9 mm的卵泡数量在12个以上患者31例，卵巢体积增大＞10 ml者28例。经统计学分析各组患者的一般临床资料如年龄、婚龄、不孕年限、血清总睾酮水平、B超检查卵泡情况、卵巢体积情况等无显著差异（P＞0.05），具可比性。

1.1.1 诊断标准

①PCOS诊断标准[4]符合以下任两项标准者可诊断为多囊卵巢综合症：偶发排卵和／或无排卵；高雄激素血症并排除其它疾病所致；②高雄血症诊断标准[5]血清总睾酮(T)≥1.4 nmol·L-1或≥76 ng/dl诊断高雄激素血症；③卵巢多囊性改变，最大直径在2-9 mm的卵泡数量在12个以上和/或卵巢体积增大在10 ml以上。

1.1.2 病例纳入标准

①符合PCOS诊断标准及《中医病征诊断疗效标准》[6]中关于月经不调、不孕相关标准者；②属于中医辩证分型“肝郁化火证”者；③年龄在28-38岁者；④无孕史，不孕年限在1-9年者；⑤符合高雄血症诊断标准者；⑥无既往高血压、糖尿病史；肝肾功能均在正常参数范围；无输血、免疫治疗史；⑦患者对本研究知情同意。

1.1.3 病例排除标准

①生殖器官器质性疾病者；②合并有其他器官严重原发性疾病者；③因其他因素造成的不孕者；④严重精神疾病患者及依从性较差者。

1.2 方法

加味逍遥散：白芍3 g，白术3 g、白茯苓1.8 g、麦门冬1.8 g、生地1.8 g、甘草0.6 g、桔梗1.6 g、地骨皮2.4 g、当归2.4 g、山栀仁0.9 g、黄柏0.9 g，煎汤剂温服。

桂枝茯苓丸：生产厂家：山西正元盛邦制药有限公司；批准文号：国药准字J20027564；规格：1.5丸s，81丸/盒；

达英-35：生产厂家：Schering GmbH&Co.Produk⁃tions KG(德国）；批准文号：国药准字J20140114；规格：(2 mg+0.035 mg)*21 s；

枸橼酸氯米芬片：生产厂家：MEDOCHEMIE LTD(塞浦路斯)；批准文号：H20140688；规格：50 mg*10 s。

1.2.1 治疗方法

①观察组：加味逍遥散于阴道出血后的第5天开始服用，每日1剂，连续服用2周；桂枝茯苓丸连续服用，经期停用，每次4丸，每日2次；针刺：关元、气海、中极、归来、子宫、合谷、三阴交等穴位，于上次月经后开始至下次月经来潮，每日一次，每周治疗6次。3个月为1疗程，治疗1疗程；②西药组：避孕药联合促排卵药氯米芬治疗：达英-35：每日同一时间服用1片，连服21天。停药7天后开始下一盒药；枸橼酸氯米芬片口服每日50 mg-1，共5日。自月经周期的第5天开始服药。若患者系闭经，则应先用黄体酮撤退性出血的第5天始服用。疗程与针药组一致；③中药组：此组患者仅服用仅给予中药加味逍遥散加桂枝茯苓丸加减口服，服用方法同观察组。

1.2.2 检测方法

1.2.2.1 仪器与试剂

①日本7120型全自动生化分析仪试剂盒，生产厂家为芬兰orion Diagnositica公司；②全自动化学发光免疫分析仪，购自美国DPC公司；③性激素水平酶标试剂盒，生产厂家为瑞士SERONO公司。

1.2.2.2 指标检测

（1）外周血性激素测定

月经规则者于月经周期第3天清晨空腹抽血,月经稀发或闭经者随时或孕酮撤退性出血后第3天取外周血5 mL，送检验科进行性激素测定记录结果。采用化学发光法，严格按照美国DPC公司提供的试剂盒说明测定睾酮T、卵泡刺激素FSH、黄体生成素LH。

（2）外周血CRP测定

将测性激素后血样-30℃冻存，待CRP检测、记录结果。采用免疫浊度法，检测外周血C反应蛋白含量。

（3）纤溶抑制物（TAFI）与血凝指标的测定

所有研究对象在研究前一周内均未服用过抗凝及对纤溶系统产生影响的药物，月经周期第3-5天清晨空腹抽血（闭经患者时间不限），抽取空腹血8 mL，静置、离心、取上清液。采用ELI SA法检测TAFI水平，试剂盒购自北京北京海科锐生物技术中心，操作步骤严格按照说明书；使用全自动血凝分析仪（美国RAYTO公司RT-2204C型）对血凝常规指标分析，包括：血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)、血浆纤维蛋白原(FBG)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)及PT／INR值，严格按操作规程检测。

1.3 观察内容

观察患者在治疗前后的血清性激素水平变化（T、LH水平以及LH/FSH）、外周血C反应蛋白水平变化及妊娠情况。

1.4 疗效评价标准

1.4.1 临床疗效评价[7]

治愈：月经周期及经期正常，彩超卵巢缩小至正常大小，性激素值正常等可判定。有效：月经周期及经期基本正常，LH/FSH在1.5以下，T值恢复正常或有一定程度的下降。无效：征状未改善，性激素无变化。有效率=（治愈+有效）/总例数*100%。

表1 各组的临床效果比较

1.4.2 妊娠评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中不孕标准拟定，治愈：治疗3个月经周期内受孕者；无效：治疗后3个月经周期内未受孕者。

1.5 统计学处理

本研究所得数据均使用SPSS19.0处理。计量资料以均数±标准差的形式表示，采用t检验进行比较，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 各组的临床效果比较

治疗后，三组之间差异无统计学意义，P＜0.05，组间两两比较，观察组的治疗有效率为85.29%，分别显著高于西药组（72.73%）、中药组（69.70%），P＜0.05（表1）。

2.2 各组的性激素指标改善情况

治疗后，各组的T、LH水平以及LH/FSH较本组治疗前显著降低；但各组治疗后的各指标水平组间比较比较，无显著统计学意义（P＞0.05）。组间两两比较，治疗后，观察组的FSH水平较治疗前显著降低，P＜0.05；而西药组和中药组FSH水平变化不明显，无统计学意义，P＞ 0.05（表2）。

2.3 各组治疗前后的外周血C反应蛋白的含量变化比较

经治疗后，各组患者的外周血C反应蛋白水平较本组治疗前均显著降低；治疗后三组间比较，差异无显著统计学意义，P＞0.05；组间两两比较；观察组的CRP显著低于西药组（5.50±0.92）vs(7.01±1.63)，P＜ 0.05；显著低于中药组（5.50±0.92）vs（7.09±1.56），P＜0.05，西药组治疗后CRP水平与中药组CRP差异无显著统计学意义，P＞ 0.05（表3）。

2.4 各组治疗前后TAFI水平与血凝指标水平变化

治疗前，各组的相关指标均无明显差异，P＞0.05。治疗后，各组的TAFI水平均显著下降，P＜0.05;组间比较显示，观察组的TAFI水平均显著低西药组和中药组，P＜0.05；中药组与西药组相比，两组的TAFI水平无明显差异，P＞0.05。在血凝指标方面的检测结果显示，治疗前，各组的各项指标水平并无明显差异，P＞ 0.05；且PT、ARTT、FBG、PT/INRP等均属于正常水平，在治疗后，各组的以上指标未见明显变化，P＞0.05。经治疗后，观察组的TT时间延长，均显著优于中药组和西药组，而后两者之间并无明显差别。治疗后，观察组的AT-Ⅲ的百分占比升高，均显著高于中药组和西药组，而后两者之间并无明显差别（表4）。

2.5 各组治疗后的妊娠情况分析

治疗后，观察组的妊娠率为84.35%，西药组的妊娠率79.21%，中药组妊娠率67.37%，三组间差异无明显差异，但组间两两比较，针药组妊娠率显著高于中药组，P＜0.05。治疗后至怀孕出现时间，经统计，观察组为（2.4±0.3）月，西药组（2.9±1.1）月、中药组（3.1±0.9）月，三组间比较，差异无显著统计学意义，P＞0.05；组间两两比较，差异无统计学意义，P＞0.05。

3 讨论

多囊卵巢综合症具有多种症状为病名，是肾虚、痰瘀为主要病机的妇科内分泌性疾病，其分属于多种中医病证，如不孕征、月经后期、闭经、癥瘕等，故在治疗时可辨证治疗，根据中医理论审证求因，本病责之于肾肝脾三脏，以虚为主，结合有痰、有瘀或肝气郁结，治疗时多以主要征状为先，并结合辨证进行论治，总以“补肾”为大法（根据本病分4种证型[10]）肾虚用右归丸加减，痰湿阻滞用苍术导痰丸合佛手散加减，肝郁化火用丹栀逍遥散加减，气滞血瘀用膈下逐瘀汤加减。近年来对多囊卵巢综合征的治疗方法及研究较多，总结如下：虽然应用西药如克罗米芬、促性腺激素等可以很好的改善患者的临床症状，但其不良反应较多如卵巢增大、多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等；而仅使用中药或针刺治疗安全有效，能改善患者的胰岛素抵抗等情况，但效果一般。因此，很多学者将针刺联合中药治疗用于治疗多囊卵巢综合症患者，获得良好获益。

表2 各组性激素指标改善情况（）

表2 各组性激素指标改善情况（）

组别观察组例数34西药组33中药组33时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后T(nmol/l)3.20±0.23 1.76±0.25 3.28±0.24 1.54±0.21 3.25±0.24 1.63±0.21 FSH(U/L)7.65±2.13 7.07±2.14 7.69±0.33 7.41±2.51 7.75±0.33 7.39±2.51 LH(U/L)15.34±5.65 7.01±2.11 14.89±4.78 6.05±2.00 14.59±4.78 6.11±2.00 LH/FSH 2.52±1.45 1.05±0.45 2.69±1.60 1.27±0.70 2.57±1.60 1.31±0.70

林炳钦[8,9]等通过辨证、分型施治，对痰湿型多囊卵巢综合征不孕患者采用二陈汤燥湿化痰，结合开展温针精简取穴，实施更具有针对性的中医治疗方法，并经阴道彩色多普勒超声对其排卵进行观察，准确预测排卵时间、指导患者掌握受孕机会，提高受孕率。在本研究中，中药以加味逍遥散加桂枝茯苓丸加减，疏肝解郁、理气化瘀、化痰利湿。取穴则以任、督脉及肾、脾（胃）、肝（胆）等经血为主穴[11]，采用针刺或艾灸或针灸结合中药从而达到治疗作用。本研究以往研究基础上采用针药联合的治疗方案，进一步观察该法治疗的近期临床效果和远期的心血管系统影响，有重要临床意义。本研究结果显示，治疗后，观察组的治疗有效率为85.29%，分别显著高于西药组（72.73%，x2=43.56，P＜0.05），中药组（69.70%，x2=44.27，P＜ 0.05），这表明，针药结合治疗多囊卵巢综合症征可获得优于单用西药和单用中药的效果，与研究[13]结果一致。同时在本研究中观察了PCOS患者高雄血症的改善情况，结果显示，治疗后，各组的T、LH水平以及LH/FSH较治疗前显著降低；但各组治疗后的各指标水平比较无显著统计学差异，这表明无论是常规用药或是针药结合治疗都可获得良好的改善高雄血症的效果；此外，由于本研究对象有限，分析出现这一结果的原因可能与本研究观察病例样本量较少，数据资料的普遍性、水平差异造成的结果误差还需大样本数据试验进一步验证。

表3 各组治疗前、后的外周血CRP的含量变化比较[（），mg L-1]

表3 各组治疗前、后的外周血CRP的含量变化比较[（），mg L-1]

组别观察组西药组中药组例数34 33 33治疗前13.57±2.44 13.55±2.73 13.64±2.65治疗后5.50±0.92 7.01±1.63 7.09±1.56 T值3.281 2.985 3.011 P＜0.05＜0.05＜0.05

C反应蛋白(CRP)是一种急性期反应蛋白，在炎症和组织损伤发作过程中，可检测到血中CRP浓度明显增高，尤其是在炎症发生后的6-12小时内；同时还可观察到CRP浓度与炎症和组织损伤程度几乎成正比[14]。CRP质量浓度的高低与冠心病患者冠状动脉病变重程度密切相关，为正相关[15]。一项国外研究[16]发现美国妇女血管疾病的发病率与外周血CRP浓度呈正相关，随外周血CRP升高，CVD发病率增加。在本研究观察了CRP在治疗前、后的水平以评价针药治疗对多囊卵巢综合症患者心血管系统的调节作用，结果显示，经治疗后，各组患者的外周血C反应蛋白水平较治疗前均显著降低；观察组的C反应蛋白水平显著低于西药组和中药组，这表明针药结合治疗能进一步改善患者机体内的炎症反应，这可能是针药改善多囊卵巢综合症患者心血管系统的重要途径，但有待进一步的临床研究证实。凝血酶激活纤溶抑制物(TAFI)是由肝脏合成的单链糖蛋白，TAFI与心血管疾病的发生关系密切，在人体凝血和纤溶系统内具有十分重要的作用，是反映血管病变特征的一项有用指标。凝血功能检测是评价出血性疾病类型的特异性指标，能比较全面地了解患者凝血因子改变的程度，如TT可反映纤维蛋白原的水平，FBG含量与凝血酶活性有关，AT-Ⅲ活性反映凝固和纤维蛋白的溶解能力，当AT-Ⅲ活性下降至70%以下，可伴发血栓形成。在本研究中，经治疗后，各组的TAFI水平均显著下降，且观察组的TAFI水平均显著低西药组和中药组，P＜0.05；经治疗后，各组的TT时间延长，观察组均显著优于中药组和西药组；治疗后，各组AT-Ⅲ的百分占比升高，观察组均显著高于中药组和西药组，这进一步证实了PCOS患者血液系统处于高凝状态，且使用药物治疗能改善患者的这一状态，同时也提示，使用中药联合针刺治疗对改善PCOS患者的血液系统高凝状态，对改善患者的心血管功能有重要意义，可能减轻PCOS患者血管事件的发生风险。本研究通过通过平行、随机、对照研究，证实了中药联合针刺在改善患者高雄血症症状和心血管系统的作用的作用，尤其是在改善患者心血管系统方面的作用，对患者的相关疾病的早期诊断和预防有重要意义。

表4 各组治疗前后TAFI水平与血凝指标水平变化（）

表4 各组治疗前后TAFI水平与血凝指标水平变化（）

注：1P＜0.05，表示与治疗前相比，差异有统计学意义;2P＜0.05,表示与中药组和西药组相比，差异有统计学意义。

PT/INRP 1.1±0.4 1.1±0.5 1.1±0.6 1.1±0.5 1.1±0.5 1.1±0.4组别观察组例数34西药组33中药组33观察时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后TAFI/(ug·l-1)180.5±70.3 78.5±26.712 181.9±69.8 94.7±27.51 179.3±71.5 95.6±28.51 PT/s 12.1±0.5 11.9±0.9 12.2±0.3 12.1±0.7 12.4±0.4 11.9±0.8 APTT/s 28.3±3.5 28.2±2.9 28.4±2.7 29.1±3.1 28.7±2.6 29.1±2.3 TT/s 16.3±1.4 18.9±0.712 16.1±2.1 17.9±0.81 16.3±1.7 17.6±1.11 FBG(g/l)2.6±0.3 2.6±0.4 2.5±0.7 2.6±0.9 2.6±0.4 2.6±0.1 AT-Ⅲ/%104.8±12.1 115.6±9.812 103.1±16.8 110.6±11.41 105.2±11.9 110.9±11.11

综上所述，针刺结合中药治疗可显著提高多囊卵巢综合症的治疗有效率，还可显著改善患者的高雄血症症状并有调节心血管系统的作用；此外，可提高患者的妊娠率，值得临床推广应用。