静脉瓣致中心静脉导丝置入困难的超声表现1例

许巧巧，张毅

华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，湖北武汉 430030；

1 病例简介

女，66岁，主诉：右下肺腺癌。拟行胸腔镜下肺叶切除术。患者身高154 cm，体重50 kg，颈部体检未见明显异常。患者进入手术室后，常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压，开放上肢外周静脉通路，局麻下行左桡动脉穿刺置管并测压。常规麻醉诱导后，经口顺利插入35F双腔气管导管，插入深度28 cm，行双肺控制通气，七氟烷吸入维持麻醉深度。随后行右侧颈内静脉中心静脉置管穿刺操作。常规消毒铺巾后，采用5～12 Hz线阵高频探头超声引导定位右侧颈内静脉，于中线处穿刺，超声影像见针尖刺入皮肤及颈内静脉血管壁，针尖到达颈内静脉腔内，回抽有血后开始置入导丝，但导丝置入深度至18 cm处时（要求导丝置入20 cm时方可退出穿刺针）遇到阻力；后调整针尖方向，回抽静脉血通畅，再次置入导丝，在导丝置入深度至 18 cm处时再次发生置入困难；在B超监测下，超声影像显示针尖位于静脉管腔中央，调整针尖方向，多次尝试继续置入，均未成功；立即更换操作者，再次定位操作、穿刺、置入导丝，在导丝进入相同长度时再次发生置入困难，在B超监测下调整针尖角度和方向，最终失败。随后仔细探查导丝尖端处近心端与远心端发现，在颈内静脉内，导丝出针尖孔处向近心端延伸即开始弯曲，随即导丝前端随着其自然成型的弧度弯曲打折，但未超出颈内静脉血管外（图1A、B）。在导丝前段弯曲附近探查发现一对颈内静脉瓣，并随心脏节律搏动来回浮动（图1C），导致导丝难以穿过瓣膜无法继续向前延伸置入（图1D）。果断放弃该侧的颈内静脉置管，换为超声引导下左侧颈内静脉置管，一次成功。

图1 女，66岁，静脉瓣致中心静脉导丝置入困难。在颈内静脉内，导丝出针尖孔向远端开始弯曲（箭），难以继续下行，导丝紧贴静脉壁（A）；超声引导下，调整针尖及导丝刻度，发现导丝前端在颈内静脉管腔内随着其前端自然成型的弧度弯曲打折（箭），但未超出颈内静脉血管外（B）；导丝（箭）前段弯曲附近可见一对随心脏节律搏动的颈内静脉瓣（虚线圈）来回浮动（C）；导丝（箭）与瓣膜（虚线圈）之间的位置关系（D）。SCM：胸锁乳突肌；TG：甲状腺；JV：颈内静脉；CCA：颈内动脉；T：气管

2 讨论

静脉瓣是静脉壁上防止静脉反流的瓣膜结构，主要见于肢体静脉系统，内脏静脉、头部静脉内和头臂静脉内无静脉瓣。颈内静脉内有一对静脉瓣，是心脏与脑之间唯一的一对静脉瓣[1]，可防止心房收缩时头臂静脉中的血液反流，从而维持颅内静脉压的稳定和平衡，是重要的解剖结构[1-2]。颈内静脉瓣位于颈内静脉根部，大致位于锁骨水平，个体之间的位置略有差异，左侧位置较低；颈静脉瓣由前后2个瓣叶构成，随着心动周期的变化，可见瓣叶规律性的开合[3]。

颈内静脉局部解剖证实，颈内静脉穿刺置管困难与颈内静脉瓣有关[3]。颈内静脉与锁骨下静脉汇合成头臂静脉，左侧头臂静脉较长，向右转弯才可通上腔静脉，而右侧颈内静脉较粗，与头臂静脉几乎成一条直线通上腔静脉，因此临床常规选右侧颈内静脉施行穿刺置管[3]。尽管本研究采取可提高成功率的高位点穿刺对本例患者行右侧颈内静脉穿刺置管，然而该例右侧颈内静脉瓣位置偏高，导致导丝置入未到相应刻度即遇到阻力，导丝前端置入困难，随后调整针尖角度和方向以及更换操作者再次操作均未能成功置入。在这种情况下，偶有在超声引导下调整导丝方向成功置入导丝及置管的成功案例。然而，遇到阻力时仍强行推送导丝可导致导丝在管腔内弯曲打折，或造成颈内静脉瓣损伤、撕脱、血管内壁损伤，甚至穿透血管壁到达皮下弯曲缠绕，最终发生难以拔出导丝的严重后果[4]；强行置入致导丝进入皮下组织意外嵌顿时，需要在X线和CT检查下联合外科医师取出导丝，尽管可以避免产生其他不良后果，但同时给患者造成重创[5-6]。另外，既往研究报道，颈内静脉穿刺并发症时有发生，如动静脉损伤、气胸、血肿、神经损伤等[7-8]。鉴于此，本例停止行右侧颈内静脉穿刺置管。

B超实时引导监测很大程度上避免了深静脉置管盲目穿刺带来的风险。超声引导能对血管进行精准定位，观察动静脉血管的相对位置，并能清晰地监测穿刺针的走向和深度，很大程度上提高了颈内静脉穿刺的安全性和准确性，从而提高了穿刺成功率，降低了并发症发生率，缩短了操作时间，减少了患者的痛苦[9]。本案例在超声实时引导下穿刺定位：穿刺时，实时监控了解静脉深浅及其直径，明确穿刺针的走向及动静脉的相对位置关系，而避免穿刺时过度压迫静脉导致穿刺针穿透静脉壁，或动脉正好位于静脉下方时，导致动脉损伤；在导丝推送过程中，可监视针尖前端是否位于静脉正中，导丝前端是否可顺利置入静脉并延伸，避免导丝深度过深影响心电活动，或过浅导致置管时滑脱最终置管失败，亦可避免导丝穿透血管壁导致血肿、气胸、神经损伤等。通过B超实时引导，最终避免了强行右侧颈内静脉穿刺置管的伤害，改为超声引导下左侧颈内静脉穿刺置管，一次成功。

总之，超声实时引导有助于深静脉置管的穿刺定位，当颈内静脉穿刺导丝推送困难时，可借助B超引导查找可能的原因，同时应考虑是否与该侧颈内静脉内颈静脉瓣的位置有关。在颈内静脉穿刺过程中，导丝推送有阻力时切不可盲目、暴力、强行置入导丝，以避免产生不良后果，给患者造成伤害。