垂体后叶素联合注射用蛇毒血凝酶治疗支气管扩张大咯血的效果及对D-二聚体和纤维蛋白原水平的影响*

章玉坤 何佩娟 刘子林

支气管扩张作为呼吸科常见的疾病，其主要病因为支气管壁的损伤、弹性组织和肌肉组织不同程度的损坏，造成支气管的持久扩张[1-2]。反复咯血、咳大量脓痰和慢性咳嗽是支气管扩张的典型症状，其中大咯血是该疾病最严重的并发症之一[3]。反复大咯血可导致患者窒息，病情严重者可致死[4-5]。支气管扩张大咯血的治疗在临床上以药物治疗为主。垂体后叶素具有收缩毛细血管和小动脉的药理作用，在临床作为止血药物，可以闭合破裂的血管。但单用垂体后叶素疗效不佳，并且有恶心呕吐、腹痛腹泻、胸闷心悸、头疼等诸多不良反应。注射用蛇毒血凝酶作为一种止血药物也应用于各种需止血或减少流血的情况[6]。为提高疗效并减少不良反应，本院采用注射用蛇毒血凝酶与垂体后叶素联合应用于支气管扩张大咯血的患者并进行临床研究，现将研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月-2018年3月本院就诊的支气管扩张大咯血患者78例作为研究对象，纳入标准：（1）按照《西医内科学》（第十一版）的诊断标准均被诊断为支气管扩张大咯血[7]；（2）均具有正常的交流能力，精神状况良好；（3）均自愿配合治疗；（4）均配合研究中的随访；（5）年龄均在18～80周岁。排除标准：（1）因各种原因不宜使用垂体后叶素、注射用蛇毒血凝酶；（2）患有严重痴呆的老年。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各39例。所有患者或家属均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会审查批准。

1.2 治疗方法 对照组给药前进行抗感染、吸氧、止咳及镇静等常规治疗，再泵入垂体后叶素注射液（生产厂家：上海第一生化药业有限公司，批准文号：国药准字H31022259，规格：2 mL︰5 U）20 U溶解于5%葡萄糖溶液（生产厂家：山西晋新双鹤药业有限责任公司，批准文号：国药准字H14022409）50 mL，速度为2 mL/h，泵入速度根据患者病情适当调整。

观察组给药前进行抗感染、吸氧、止咳及镇静等常规治疗，予垂体后叶素（同对照组）联合注射用蛇毒血凝酶（生产厂家：蓬莱诺康药业有限公司，批准文号：国药准字H20051840，规格：2 U），使用10 mL 0.9%氯化钠注射液（生产厂家：山东威高药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20044287）溶解2 U注射用蛇毒血凝酶注射给药，2次/d，垂体后叶素给药剂量、时间间隔按对照组方式进行。给药3 d后观察两组的临床疗效。

1.3 观察指标与判定标准 观察比较两组临床疗效、不良反应发生情况及治疗前后的D-二聚体、纤维蛋白原凝血功能指标水平。（1）疗效判定标准：显效为治疗3 d，患者咯血症状消失；有效为咯血症状有一定程度改善；无效为咯血症状无改善，甚至加重。总有效=显效+有效。（2）不良反应发生情况，包括血压升高、恶心、头晕、腹痛。（3）于给药前1 d及给药后第4天抽取两组的静脉血，送检前使用枸橼酸钠抗凝，2 h内完成送检。检测纤维蛋白原采用凝固法，检测血浆D-二聚体采用免疫比浊法，选用日本Sysmex公司CA6000全自动血凝仪作为检测仪器，所用试剂盒产自美国的Dade Behring公司。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男21例，女18例；年龄31～77岁，平均（64.34±3.35）岁；出血 量 420～610 mL， 平 均（513.35±29.34）mL。对照组男20例，女19例；年龄30～75岁，平均（63.56±3.68）岁；出 血 量 430～630 mL， 平均（507.87±31.45）mL。两组患者的性别、年龄、出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为97.44%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（ χ2=12.536，P＜0.05），见表 1。

2.3 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.727，P＞0.05），见表 2。

2.4 两组各项凝血功能指标水平比较 治疗前两组D-二聚体、纤维蛋白原水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的D-二聚体、纤维蛋白原水平均明显高于治疗前，且观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

表2 两组不良反应发生情况比较 例（%）

表3 两组各项凝血功能指标水平比较（x-±s）

3 讨论

3.1 支气管扩张大咯血的形成机制、影响及其治疗 作为一种危急重症，支气管扩张大咯血在临床上并不罕见。其主要病因为支气管壁的损伤、弹性组织和肌肉组织不同程度的损坏，造成支气管的持久扩张，并进一步引起咯血[8-9]。支气管循环是患者大咯血的主要出血来源，出血占总出血的90%以上[10]。大量咯血引起的失血可导致失血性休克，咯出的血液淤滞在呼吸道可导致呼吸道阻塞，严重的大咯血可致死。临床实践及研究表明，支气管动脉栓塞术可以有效治疗支气管扩张大咯血，但其临床首选的治疗方法仍然是保守的药物治疗[11]。主要应用的药物有注射用蛇毒血凝酶、卡络柳钠（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）、垂体后叶素、硝苯地平、普鲁卡因、缩宫素等。其中垂体后叶素使用较多，其虽然可以有相当程度的疗效，对于少部分患者而言，咯血仍然难以控制，用药1 d后仍无明显止血效果。凝血酶是一种高效价的止血药，在凝血过程级联反应的最后一环起作用，即催化血中纤维蛋白原转化成纤维蛋白，达到凝血效果。其还可以加速创伤愈合，原理是加速上皮细胞分裂，所以凝血酶是速效止血药[12]，可以在支气管扩张大咯血发挥强大的止血效果。

3.2 D-二聚体和纤维蛋白原作为疗效指标的科学性 生理状况下，纤溶酶和抑制酶以动态平衡的形式共存，这是机体正常进行血液循环的前提[13]。纤溶系统对组织修复、保持血液流动和维护血管壁的通透性等起着重要作用。为防止血液流失，在血管受损或有外伤形成的情况下，形成血栓是机体自我保护的一种途径。当机体因为各种原因凝血功能被激活时，纤维蛋白与凝血酶相互作用，纤维蛋白原转化为交联纤维蛋白，机体激活纤溶系统，纤维蛋白被降解为相对细小的碎片[14-15]。2个含D片断的碎片可以通过与r链的相互作用被连接起来从而生成D-二聚体[16-17]。纤维蛋白原和D-二聚体上升到一定水平，提示机体血液循环系统中有血块生成，它们是相对敏感的凝血功能标记物[18]。

3.3 垂体后叶素联合注射用蛇毒血凝酶在支气管扩张大咯血治疗中的积极作用 本研究选取支气管扩张大咯血患者作为研究对象，研究分析使用垂体后叶素、注射用蛇毒血凝酶进行联合治疗的临床疗效。表1结果显示，观察组治疗总有效率为97.44%明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（χ2=12.536，P＜0.05）。表2结果显示，两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.727，P＞0.05）。表3结果显示，治疗后，两组的D-二聚体、纤维蛋白原水平均明显高于治疗前，且观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。垂体后叶素联合注射用蛇毒血凝酶在支气管扩张大咯血治疗中产生了积极作用，治疗效果优于单用垂体后叶素。

综上所述，相比于单纯采用垂体后叶素，应用垂体后叶素联合注射用蛇毒血凝酶治疗支气管扩张大咯血可以提高临床治疗效果，有效改善患者凝血功能指标，并且不增加不良反应发生率，可以在临床上推广以提高支气管扩张大咯血的治疗水平。