我院门诊不合理处方干预和改进措施

刘艳荣

因本院是妇幼专科医院, 患者主要集中在妇产科和儿科特殊群体, 这类人员各系统的生理变化与普通人不同, 如果用药不当, 可能产生不良影响。本次调取2017年4～12月所有登记在册的820份处方干预记录并统计制表, 进行回顾性分析, 针对提高处方质量向各科室提出改进措施, 以促进临床合理用药, 保障来本院患者的用药安全, 进而减少医疗事故和纠纷。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2017年4～12月的门诊干预820份不合理处方。

1.2 方法 采用 Excel软件对处方进行统计, 包括科室、不合理情况、采纳情况和处方干预项目等, 将结果进行汇总。分析依据包括《医院处方点评管理规范(试行)》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及其他相关材料。

2 结果

2.1 处方干预涉及的临床科室及采纳情况 处方干预涉及的临床科室主要集中在儿科、妇科、计划生育和产科, 构成比分别为36.8%、24.1%、13.4%、9.1%, 采纳率分别为90.0%、85.9%、84.5%、85.3%。见表1。

表1 处方干预涉及临床科室及采纳情况(份, %)

2.2 处方不合理及不适宜情况 处方不合理及不适宜情况主要为用法、用量不适宜及书写不规范或录入错误、适应证不适宜, 构成比分别为39.8%、13.8%、12.0%。见表2。

表2 处方不合理及不适宜情况(份, %)

3 讨论

3.1 处方干预涉及的临床科室分析 处方涉及的临床科室主要集中在儿科、妇科、计划生育和产科等科室, 这是由于本院的专科特色决定的。上述科室医师每日接诊患者较多,工作量较大, 在提高工作速度的情况下, 就会存在疏忽对处方的审核的情况, 还有一些高年资医生对HIS系统操作不熟悉, 书写完诊断没有保存上, 或者特殊备注没有注明, 造成处方书写错误。

3.2 不合理处方分析

3.2.1 书写不规范或录入错误 ①未写临床诊断或书写不全, 如诊断为妊娠状态, 为患者开具葡萄糖酸钙锌口服溶液、叶酸片, 经药师干预告知, 医师马上补充诊断：微量元素缺乏、叶酸缺乏。②处方录入错误, 医师在用电脑开处方时没有仔细查看处方就保存, 导致处方中出现处方重复药品、误开药品、漏开药品、药品数量错误或药品单次剂量错误等。

3.2.2 医师未按照规范开具抗菌药物 医生没有注意抗菌药物的使用说明书, 乳糖酸红霉素用灭菌注射用水溶解后直接用5%的葡萄糖进行配液, 因葡萄糖溶液偏酸性, 必须每100 ml溶液中加入4%碳酸氢钠1 ml。经干预, 换成氯化钠注射液或加开碳酸氢钠。另外, 处方诊断为慢性盆腔炎, 开具抗菌药物, 慢性盆腔炎一般无病原感染指征, 首选物理治疗, 其次考虑手术和中药治疗, 不必常规使用抗菌药物［1］。

3.3 不适宜处方情况

3.3.1 适应证不适宜 ①处方诊断为慢性咳嗽, 却开具了孟鲁司特钠咀嚼片。孟鲁司特钠咀嚼片是白三烯受体拮抗药,主要用于哮喘的预防或长期治疗, 或用于减轻过敏性鼻炎引起的症状［2］。慢性咳嗽病因不明, 使用该药欠妥。②处方诊断为过敏性咳嗽, 却开具了小儿肺热咳喘口服液。过敏性咳嗽是由过敏原引起的, 可给予抗过敏药或针对咳嗽症状给予抗过敏药或镇咳药, 小儿肺热咳喘口服液用于小儿风热咳嗽,属于适应证不适宜［3］。

3.3.2 用法、用量不适宜 上呼吸道感染为开具头孢呋辛钠静脉滴注, 1次/d, 而说明书要求3次/d肌内注射或静脉滴注。为肺炎患者开具左氧氟沙星片, 口服3次/d, 而说明书要求1次/d。头孢菌素为时间依赖性药物, 杀菌效果取决于血药浓度超过最低抑菌浓度的时间, 无抗菌后遗效应, 将用药时间缩短, 一般3～4个半衰期给药1次。喹诺酮类为浓度依赖型 , 给药 1次/d即可［4］。

3.3.3 重复给药 医生对个别复方制剂所包含每一种成分不全部了解, 导致开具两种药物时所开的药品含有相同成分。如为同一患者开具：小儿伪麻美芬和复方氨酚美沙糖浆, 两药均含右美沙芬和麻黄碱, 容易造成药物过量, 不良反应增加。对乙酰氨基酚的复方成分较多, 联合应用易造成造血系统、肝肾和中枢神经相同损害, 不宜联用［2］。

3.3.4 遴选的药品不适宜 对于特殊人群, 医生在选择药品时未慎重考虑。如为哺乳期患者开具祖卡木颗粒, 其含有罂粟壳, 对中枢系统有抑制作用, 可通过乳汁引起婴儿窒息［5］。为怀孕3个月内的细菌性阴道炎患者开具复方甲硝唑阴道片,说明书要求禁用。如新生儿高胆红素血症选用头孢泊肟酯干混悬剂口服治疗细菌性感染, 该药说明书明确提示会引起胆红素升高［2］。

3.3.5 联合用药和配伍禁忌问题 如乙酰半胱氨酸胶囊和盐酸氨溴索口服溶液联用, 二者均为黏痰溶解药, 选用1种即可［6］。又如双歧杆菌三联活菌散与头孢克洛干混悬剂开具在同一张处方上, 若必须联用应间隔2 h以上, 处方未注明用药方法［7］。

3.4 超说明书用药情况 超说明书用药会引起药品安全性、有效性医疗责任等一系列问题, 如改变给药途径, 干扰素注射液儿科雾化吸入, 100 mg/次维生素B6用于回奶等。

3.5 改进措施

3.5.1 提高药师专业素质 对处方适宜性进行审核时, 尤其是药物相互作用、配伍禁忌等方面进行审核干预, 需要药师具备较丰富的药学专业知识。本院药剂科定期加强药师的专业知识培训, 全员参讲, 对每类药物结合本院的品种进行药动学、药物相互作用和不良反应的方面的学习。每月安排2名资深的药师, 对处方进行审核干预。

3.5.2 提高医师的综合素质 医师不但要熟悉药物, 还应有法律意识, 注重了解说明书的内容。通过院内网络、办公系统、院内培训等方式使医师及时掌握药品信息, 实时更新新进药品说明书。在医生工作站嵌入合理用药软件系统, 系统自动审方, 显示不合理问题医师进行修改。

3.5.3 加强行政干预 本院药剂科每月将干预处方及统计数据上报医务科, 在医务科例会上公布, 督促临床改进。将处方干预结果纳入医师和药师的绩效考核, 提高了药师干预处方的积极性, 减少了不合理处方；同时促进了药师素质的提高, 不断提高干预处方的水平［5］, 完善更多合理处方。

通过药师和医师的共同努力配合, 本院门、急诊处方基本合理。针对仍然存在的一些问题, 建议医务科组织相关医务人员在用药法规和合理用药这两方面的知识进行培训, 医师也能不断提升合理用药意识, 提高自律性, 提高医疗质量,保障患者医疗安全, 药师医师一起讨论, 共同进步。另外,药师在审核处方时, 发现不合理处方及时进行干预, 并及时与临床医师沟通, 减少了很多不合理用药情况的发生。药师认真审核干预处方, 不断提高自身的专业水平, 达到了促进合理用药、保障患者安全用药的目的。