复合足背皮瓣修复手背复合组织缺损的疗效观察

朱永强，李瑞华，李 津

手部创伤中，手背皮肤软组织缺损合并肌腱缺损并不少见。对于这种手背复合组织缺损的修复，我们要综合考虑运动、感觉功能的恢复及其美学效果，从而选择最佳治疗方案，临床实践中发现采用传统皮瓣覆盖创面，待皮瓣成活后，再进行肌腱修复，其治疗周期长，易导致皮瓣坏死，肌腱广泛粘连，致使治疗效果不理想。1979年，Taylor等[1]首次报告吻合血管的方法将连同足背皮瓣修复手背皮肤和肌腱复合缺损。将这种带血供的肌腱传动结构和腱周组织整体移植，具有愈合快、粘连轻的优点。随着显微外科技术的普及和发展，越来越多的学者将复合足背皮瓣应用于临床[2-3]。1998年7月—2017年1月，我们采用带趾伸肌腱、皮神经的足背游离皮瓣修复手背肌腱皮肤缺损，经过3个月～4年的随访，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男11例，女3例。年龄16～45岁，平均27.6岁。损伤原因：机器挤压伤9例，车祸辗挫伤3例，热压伤2例；右手9例，左手5例。均为手背皮肤合并伸肌腱缺损伴有骨折或骨外露，不能接受游离植皮者。软组织缺损范围为5 cm×3 cm～15 cm×11 cm。指伸肌腱缺损数目为1～4根。同时伴有骨折脱位8例，第3掌指关节缺损1例（见表1）。受伤至入院时间1～4 h，急诊修复11例，5～8 d后手术3例。切取带趾伸肌腱、皮神经的足背皮瓣游离移植修复手背软组织缺损13例，带第2跖趾关节、趾伸肌腱、皮神经的足背皮瓣游离移植修复手部复合软组织缺损1例。

表1 患者一般情况

1.2 手术方法 受区准备：臂丛神经阻滞麻醉后上肢气压止血带下彻底清创，切除挫伤的无生机组织，保留健康的皮肤和软组织。8例伴有骨折脱位者用克氏针固定骨折脱位处；伴有肌腱断裂不需要移植者行肌腱吻合术。修整缺损的指伸肌腱远近断端及手背桡神经浅支。游离桡动、静脉及头静脉作为受区血管。按软组织缺损大小做好布样。

皮瓣设计与切取： 选择与患手同侧的足背为供区，用多普勒血流探测仪于趾蹼处探测到第一跖背动脉穿出点做为皮瓣中心点，此点与足背动脉走行连线为轴心线设计皮瓣，按布样大小用画线笔画出皮瓣轮廓，皮瓣范围应稍大于缺损范围。皮瓣内一定要包含完整的足背静脉弓。从远端向近心端切取皮瓣，切断跖背静脉，分别结扎。在第一跖背间隙可能出现第一跖背动脉，予以切断结扎，使其包含于皮瓣中。沿皮瓣内、外侧切开并游离皮瓣，在足背动脉深面和跗骨关节表面分离足背动、静脉及其上方的皮瓣。再于近端切开，游离足够长度的足背动、静脉和大隐静脉。根据肌腱缺损情况，确定切取趾长伸肌腱数量及长度，皮瓣内均带腓浅神经的足背内侧或中间皮支。1例需要重建第3掌指关节者，按照缺损情况同时切取带第2跖趾关节，注意保留关节囊和韧带的完整。

皮瓣血液循环的重建：将游离的足背皮瓣与受区创面皮缘作部分缝合，移植的肌腱与指伸肌腱远、近断端缝合，腓浅神经与桡神经浅支吻合，足背动、静脉与大隐静脉分别和桡动、静脉及头静脉吻合。术毕皮瓣下放置引流条，掌侧石膏托固定。皮瓣供区游离中厚皮植皮。

术后处理：术后常规采用抗炎、抗凝、抗痉挛药物治疗，卧床休息，禁烟、保暖，监测皮瓣的颜色、温度、血液回流情况及毛细血管反应。

2 结果

14例皮瓣中13例完全成活，1例出现外侧缘部分表皮坏死，脱痂后愈合。供区创面植皮I期愈合。术后随访3个月～4年，皮瓣外形美观，皮肤质地、厚薄均满意。按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准：优3例，良9例，可2例（见表2）。足部无青紫及畏寒现象，无明显功能受限，典型病例资料见图1。

表2 患者术后情况

3 讨论

3.1 手外伤软组织缺损特点及修复要求 作为重要劳动器官的手，和面部一样也是美的外表器官。严重手外伤不仅使手的运动、感觉功能丧失，还会影响手的美观。如何有效地修复皮肤缺损，重建手的功能和美学效果，仍是目前比较棘手的问题。手部软组织缺损如不及时、有效修复，常可导致伤口感染、肌腱粘连、坏死、骨髓炎等，后果不堪设想，因此，选择适当的手术时机显得尤为重要。创伤早期应用皮瓣修复创面，有利于早期对神经、肌肉、骨骼进行修复，最大限度地恢复功能，并缩短疗程，减少患者负担。因此，在处理手外伤软组织缺损的工作中，我们应当尽量早期修复创面，同时恢复手的运动、感觉功能，还要尽可能顾及手部外观[4]。

3.2 带趾伸肌腱、皮神经的足背游离皮瓣的优缺点 对修复皮肤合并肌腱缺损而言，一次性修复是比较理想的选择[5]。带趾伸肌腱、皮神经的足背皮瓣有下列优点：（1）足背皮肤与手背皮肤相类似，两者均质地柔软，皮下组织薄，移植后受区具有较好外形[6-7]；（2）皮瓣质地薄，供腱数目多，血管化良好，解剖结构与手部类似是其主要优点[8]；（3）皮瓣有感觉神经支配，移植时行神经吻合，皮肤感觉恢复好[9-10]；（4）吻合“两套静脉回流系统”有利于减轻术后肿胀提高皮瓣的成活率[11]；（5）一次手术修复手背皮肤、感觉神经及伸肌腱缺损，疗程缩短，患者痛苦小，费用低[12-13]；（6）趾长伸肌腱切取后，其功能由相应的趾短伸肌腱替代，不影响足趾伸趾功能；（7）第一跖背动脉血管网为趾伸肌腱的腱系膜、腱外膜等提供充足的血液循环营养，使移植后的趾伸肌腱与受区肌腱断端获得迅速愈合[11]。而移植肌腱及其附属结构保留正常形态和滑动装置等解剖关系，可明显降低术后粘连机会，恢复良好的伸指或屈指功能；尽管此术式获得良好的疗效，但同样具有下列不足：（1）供皮瓣区游离植皮后足背存留瘢痕，影响美观；（2）牺性了供足的足背皮肤及跖背神经，对足背部感觉略有影响，足背部植皮区不耐磨，易发生溃疡，早期不利于穿硬鞋[14]；（3）足背切取层次较深,供区创面多无筋膜组织残留,损伤大,不易闭合[15]。

图1 典型病例

3.3 手背皮肤合并肌腱组织缺损修复方法的选择 手背皮肤合并肌腱组织缺损伤在复杂的手外伤中比较常见，治疗方法亦多样。临床实践中，发现传统皮瓣虽可修复手背创面，但其在皮瓣成活的后期需要行皮瓣断蒂、修薄、整形和二期肌腱移植等诸多手术步骤，治疗周期长，患者痛苦大。而且，手背皮肤合并肌腱组织缺损修复的效果不仅取决于损伤的程度，同时与手术方式的选择有密切关系。相对于传统肌腱移植，带血供的肌腱移植，不需要重建循环，移植肌腱不会变性，与周围组织粘连极轻，愈合快，塑形好，滑动性好，抗拉力强，功能恢复佳。根据顾玉东[16]提出的客观评价各种游离皮瓣的优缺点，掌握其“最佳适应证”。采用带趾伸肌腱、皮神经的足背游离皮瓣修复手背肌腱皮肤缺损，在皮瓣的血管条件、皮肤条件、可复合性以及皮瓣应用的独特性等方面均符合要求。因此，我们认为带趾伸肌腱、皮神经的足背游离皮瓣仍然是目前修复手背部皮肤、肌腱缺损的一种较理想的方法。