罗哌卡因、地塞米松联合膨胀海绵在鼻腔术后填塞中的应用

林浩然，杨丽，杨田福，袁先平

（广东省佛山市顺德区第二人民医院 耳鼻喉科，广东 佛山 528305）

鼻腔手术是治疗鼻部疾病的常见方法，术后常需行鼻腔填塞[1]，填塞材料有凡士林纱条、膨胀海绵及明胶海绵等，不同层次的医院、不同习惯的医师所选择的填塞材料各有不同，目前临床上较多应用的是膨胀海绵[2]，然而尽管用膨胀海绵进行鼻腔填塞，患者术后疼痛等并发症仍明显，为减轻患者术后的痛苦和并发症，笔者进行罗哌卡因、地塞米松联合膨胀海绵在鼻腔术后填塞中的应用。本科2014年9月‐2016年12月选择确诊为慢性肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲或慢性鼻窦炎并在鼻内镜下行鼻腔手术患者63例，在鼻腔术后填塞方法的选择和应用上进行对比性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年9月‐2016年12月在本科确诊为慢性肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲或慢性鼻窦炎并在鼻内镜下行鼻腔手术患者63例，所有患者研究获得院内伦理委员会审批及患者和家属知情同意，其中男34例，女29例；年龄18～73岁，平均（46.3±7.7）岁，病史1～12年。将63例患者随机分为两组，治疗组32例，其中男17例，女15例；平均（46.2±7.8）岁，体重（57.2.3±4.4） kg，慢性肥厚性鼻炎8例、鼻中隔偏曲14例，慢性鼻窦炎10例；对照组31例，其中其中男17例，女14例；平均（46.3±7.6）岁，体重（56.1±5.2） kg，慢性肥厚性鼻炎7例、鼻中隔偏曲15例，慢性鼻窦炎9例。术前检查凝血功能均在正常范围，无患易出血性疾病，无严重肝肾及心脑血管疾病，可以耐受手术。两组患者性别、年龄、体重、鼻腔疾病分布情况差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均在鼻内镜下完成鼻腔手术，手术完成后，详细检查术腔确定无活动性出血者进行鼻腔填塞。治疗组鼻腔术毕时用膨胀海绵填塞鼻腔，用注射器向膨胀海绵注入含0.2%罗哌卡因+0.04%地塞米松混合溶液使膨胀海绵充分膨胀；对照组鼻腔术毕时用膨胀海绵填塞鼻腔，用注射器向膨胀海绵注入含0.9%氯化钠溶液使膨胀海绵充分膨胀。均于术后48 h抽出鼻腔填塞物。

1.3 观察指标与评价方法

术后鼻腔胀痛、头部疼痛、术后48 h抽出鼻腔填塞物后出血情况、黏膜水肿情况。疼痛根据语言描述评分法（Verbal Rating Scale, VRS），轻度：易耐受，不影响睡眠；中度：疼痛明显，睡眠干扰，比较难耐受；重度：疼痛明显，伴有自主神经功能紊乱，难耐受[3]。鼻腔填塞物抽出后出血程度的判定：轻度：出血小于5 ml，用1%麻黄碱棉片收缩后很快停止；中度：出血大于5 ml，需用1%麻黄碱棉片多次收缩后才停止；重度：出血大于5 ml，需用1%麻黄碱棉片多次收缩后仍不能停止，需重新鼻腔填塞[4]。鼻黏膜水肿程度判定：轻度：黏膜稍充血肿胀，通气好；中度：黏膜充血肿胀明显，通气差，间歇性鼻塞；重度：黏膜明显充血肿胀，伴有损伤，持续性鼻塞[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组鼻腔胀痛、头痛情况比较

治疗组出现鼻腔胀痛轻度25例、中度6例、轻度1例，头部疼痛轻度24例、中度6例、重度2例，对照组出现鼻腔胀痛轻度15例、中度8例、重度8例，头部疼痛：轻度12例、中度12例、重度7例，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组鼻腔填塞后鼻腔胀痛、头部疼痛情况比较 例

2.2 两组术后48 h抽出鼻腔填塞物后出血情况、黏膜水肿情况比较

治疗组填塞48 h后抽出鼻腔填塞物后出血轻度27例、中度4例、重度1例，黏膜水肿轻度26例、中度4例、重度2例，对照组填塞48 h后抽出鼻腔填塞物后出血轻度16例、中度13例、重度2例，黏膜水肿15例、中度8例、重度8例，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后48 h抽出鼻腔填塞物后鼻腔出血、黏膜水肿情况比较 例

3 讨论

鼻内镜术后鼻腔填塞止血是不可缺少的环节，填塞后会出现鼻腔胀痛、头部疼痛及黏膜水肿等不良反应，使患者痛苦感大为增加，不恰当的填塞物抽出鼻腔填塞物时容易出血、损伤黏膜，影响病情恢复，也使患者留下心理创伤，因此选择合适的填塞材料和填塞方法，减轻不良反应，从而减轻患者痛苦，提高患者的依从性非常有必要。

膨胀海绵具有以下优点：①是用高分子材料聚乙烯醛缩醇制成，无毒、无刺激性；②容易塑形，可以根据术腔具体情况，剪裁合适形状及大小再置入；③具有高清水性，膨胀性能良好，充分吸收液体后，体积膨大达原体积10倍，重量增加20倍，并且止血效果良好；④组织相容性好，对鼻腔黏膜损伤轻，容易抽出，不易遗漏于鼻腔。但是在术后抽出过程中，因其压迫术腔紧密，与血痂相连，需用力抽出，容易造成疼痛、血痂脱落、损伤黏膜，造成出血较多。膨胀海绵的上述优点恰好弥补凡士林纱条的不足，具有不良反应轻、疼痛轻、出血少及恢复快的优点。

罗哌卡因[6]是新型长效酰胺类局麻药，毒性低，作用时间长，对黏膜穿透力强，用药安全范围大，已经广泛应用于妇产科、外科的手术中，主要用于硬膜外麻醉和局部浸润麻醉，只有少数患者因药物误入血管发生严重的中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，而局部表面麻醉是安全的，已经得到证实[7]。罗哌卡因通过抑制神经细胞的钠离子通道而阻断神经兴奋与传导，作用效果与浓度有关，大剂量时产生麻醉作用，小剂量时产生镇痛作用，且加用肾上腺素不改变其作用强度和持续时间。罗哌卡因的运动阻滞强度与其浓度存在明显相关性，低浓度时平均感觉阻滞和感觉阻滞分离现象在疼痛控制方面有较大应用价值[7]，通过研究0.75%罗哌卡因对运动神经阻滞较好（麻醉），0.2%罗哌卡因对感觉神经阻滞较好（镇痛），此时对运动神经几乎无阻滞作用[8]。本研究主要运用低浓度罗哌卡因（0.2%），通过鼻腔黏膜表面麻醉形式吸收药物，是安全、有效的镇痛方法。

地塞米松[9]是经典的药物之一，属于糖皮质激素，是疼痛治疗常用药物之一，长时间大剂量应用会使伤口愈合延迟、增加感染的机会，而实践证明，单次小剂量则无明显副作用。地塞米松通过以下机制发挥作用：①通过自身的抗感染作用，可以改善术腔缺血、缺氧反应，减轻黏膜水肿，减少致痛物质的释放；②通过对细胞的稳膜作用提高末梢神经的痛阈，直接减轻患者痛觉；③通过其复杂的分子结构，增大药液黏度，延缓药液释放和吸收，比如减缓罗哌卡因的释放和吸收，使罗哌卡因的作用时间延长[10]，协同罗哌卡因加强止痛。

罗哌卡因、地塞米松、膨胀海绵三者无配伍禁忌，三者的结合反而相得益彰。罗哌卡因、地塞米松联合，在地塞米松发挥自身抗感染、止痛的同时，又使罗哌卡因的镇痛作用更加持久。本研究中罗哌卡因的镇痛作用主要通过鼻腔黏膜表面麻醉方式吸收药物，安全性高，作用时间长。膨胀海绵充分吸收0.2%罗哌卡因+0.04%地塞米松混合溶液后，药物均匀分布，形成微型的“镇痛泵”，鼻腔黏膜能直接、持续、均匀地接受封闭镇痛，直至抽出膨胀海绵，可使患者平稳度过鼻腔填塞期。罗哌卡因、地塞米松、膨胀海绵是医疗常见的物品，填塞技术难度小，专科医生使用方便，容易操作，在各级医院都可以开展。本研究统计学结果提示罗哌卡因、地塞米松联合膨胀海绵在鼻腔术后填塞中可明显减轻鼻腔胀痛、头部疼痛，减少术后出血，减轻黏膜水肿，临床疗效好、安全性较高，患者依从性好，值得推广。

然而膨胀海绵在应用中仍存在不足，其膨胀后变软，产生的压力强度有限，对于严重的出血，特别是伴有高血压的患者效果较差[11]。本研究在使用过程中出现重度出血，需用凡士林纱条重新填塞，及时补液，加强用止血药，才得以止血。因此本方法进行鼻腔填塞时出现重度出血虽然不多见，当出现时需果断采取措施处理。另外，膨胀海绵尾端在抽出鼻腔时，常常会发出“啪”一声响，会引起患者的惊恐，因此在抽出膨胀海绵前，需充分告知和安慰患者，以免患者突然惊慌，造成血压上升、鼻腔出血增多，甚至导致患者晕厥。